Роды с рубцом на матке

Как проводят экстренное кесарево сечение?

Во время операции женщине осуществляют продольный разрез на животе и как можно скорее извлекают ребенка

Этот вид разреза обеспечивает более широкий доступ врачей к органам малого таза роженицы, что особенно важно в экстренных ситуациях. В отличие от плановой операции у родильницы нет возможности увидеть своего малыша в первые минуты и приложить его к груди, так как действия медиков направлены на спасение жизни матери и ребенка

После извлечения плода из матки и удаления последа ребенком занимают специалисты из детского отделения, а акушер-гинеколог накладывает швы послойно, после чего операцию можно считать завершенной. Во время вмешательства посредством продольного разреза брюшной полости у пациентки возрастает риск развития массивного кровотечения и кровопотери, поэтому перед началом операции подготавливают запасы донорской крови и ее заменителей. Продолжительность всей процедуры составляет не более 30-40 минут.

Обезболивание при экстренном кесаревом сечении

Операция проводится под общим наркозом, так как в большинстве случаев нет времени ждать, пока подействует эпидуральная или спинальная анестезия и состояние роженицы может быть тяжелым. После введения общего наркоза роженица находится в бессознательном состоянии всю операцию, а ее дыхание контролируется аппаратом ИВЛ. Местное обезболивание при необходимости экстренного кесарева сечения возможно только в том случае, если в спинномозговой канал матери еще в начале родового процесса был установлен катетер, через который анестезиолог добавляет дозу лекарства.

Последствия экстренного кесарева сечения для мамы и малыша

Важно понимать, что экстренное кесарево является необходимой мерой, направленной зачастую на спасение жизни материи ребенка. Любое вмешательство в природные процессы влечет за собой риск развития неприятных последствий

Для женщины они заключаются в следующем:

• послеоперационные осложнения (образования спаек, нагноение шва и другие);
• инфицирование матки и ее придатков в ходе оперативного вмешательства;
• риск массивной кровопотери в результате операционного или послеоперационного кровотечения;
• непредсказуемая реакция организма матери на введение наркоза, например, стремительное падение артериального давления, угнетение дыхания и работы сердца;
• длительный период восстановления (в отличие от физиологических родов он увеличивается в среднем на 3-4 недели);
• болезненность в области наложенного шва;
• трудности с налаживанием лактации;
• нарушение работы кишечника, особенно при развитии спаечной болезни;
• трудности с будущим зачатием и вынашиванием беременности в результате образования на матке рубца.

Последствиями кесарева сечения для ребенка являются:

• нарушения дыхательной функции в результате резкой смены среды жизнедеятельности (в естественных родах ребенок тренируется задерживать дыхание при прохождении по родовым путям);
• вероятность попадания серьезных лекарственных препаратов, используемых для анестезии, в кровоток ребенка через плаценту;
• риск синдрома внезапной смертности (у кесарят в несколько раз выше, чем у детей, родившихся естественным путем);
• склонность к развитию различных заболеваний, так как пуповину перерезают немедленно и ребенок не успевают получить необходимый иммунитет от матери с пуповинной кровью;
• риск травматизма ребенка хирургическим инструментарием.

Дети, появившиеся на свет путем операции, несколько отстают в развитии от своих сверстников, родившихся при физиологических родах.

Реабилитация после экстренного кесарева сечения

После операции родильница остается в палате интенсивной терапии в течение 2-3 дней. За состоянием пациентки круглосуточно наблюдают медики, контролируя показатели артериального давления, температуру, параметры пульса и состояние шва

Уже к концу первых суток после операции женщине следует осторожно вставать с постели с помощью медсестры, что является профилактикой развития спаечной болезни. Во избежание риска расхождения швов в течение 2-3 месяцев категорически запрещены физические нагрузки, поднятие тяжестей и интенсивный труд

Пациентка должна внимательно следить за состоянием шва и характером выделений из влагалища. При внезапном ухудшении общего состояния, повышении температуры, появлении болей в животе и области шва, выделений с неприятным запахом женщине нужно немедленно обратиться к врачу.

Ирина Левченко, врач акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Этиология кесарева сечения

По определенным показаниям женщине могут быть рекомендованы роды путем кесарева сечения. Плановое вмешательство предусматривает разрез брюшной полости над лобковой костью у роженицы с последующим изъятием ребенка. Современная методика хирургической операции направлена на минимальную травматизацию тканей, что позволяет избежать грубых послеоперационных рубцов

Также важно исключить риски травмирования внутриутробного малыша

Опытные хирурги-акушеры выполняют кесарево сечение с применением инновационных технологий, что сводит риски осложнений для малыша и роженицы к минимуму. Швы быстро рассасываются и заживают, не доставляя особого дискомфорта для женщины. Реабилитационный период имеет небольшую продолжительность.

Если у беременной имеются риски послеродовых осложнений, которые могут привести к гибели плода или самой матери, проводится полноценная операция, предусматривающая выполнение продольного разреза брюшной полости от пупка до лобковой зоны. При такой операции врач получает возможность оперативно изъять ребенка из утробы матери, что позволяет снизить риски кислородного голодания.

Такая операция считается достаточно травматичной, имеет длительный реабилитационный период, но в некоторых случаях является единственным возможным способом для спасения жизни плода и/или самой роженицы. К недостаткам также относят большой послеоперационный рубец на животе, не позволяющий носить открытое белье.

Положительные стороны родов хирургическим путем

Естественные роды имеют немало преимуществ, как для самой женщины, так и для ее малыша. Однако в некоторых случаях проводить родовую деятельность таким способом невозможно, что связано с определенными противопоказаниями. Беременной не стоит огорчаться по этому поводу, так как кесарево сечение также имеет ряд положительных сторон:

• во время вмешательства пациентка находится под действием наркоза и не чувствует боли;
• перед операцией проводится подготовка роженицы, что минимизирует риски осложнений;
• во время родов малыша извлекает врач и, если выполнена спинно-мозговая анестезия, роженица в процессе операции может увидеть своего ребёнка и услышать его первый крик.

Во время естественных родов влагалище женщины сильно растягивается и уже не восстанавливает в полной мере свои формы. Также есть риски разрыва наружных половых органов, что потребует накладки швов. При хирургической операции все эти риски исключаются: половые органы сохраняют свои формы и не повергаются рискам травматизации.

Если врач рекомендует беременной женщине кесарево сечение, то лучше согласиться с таким назначением и не рисковать жизнью и здоровьем матери, а также жизнью и здоровьем внутриутробного малыша.

Послеоперационный период

После оперативного родоразрешения родильница в течение первых суток находится в специальной послеродо­вой палате (или палате интенсивной терапии). За ней осуществляют посто­янное наблюдение медсестра отделе­ния интенсивной терапии и врач-анес­тезиолог, а также акушер-гинеколог. На протяжении этого времени произ­водится необходимое лечение.

В послеоперационный период в обязательном порядке назначаются обезболивающие препараты, частота их введения зависит от интенсивности болевых ощущений. Все препараты вводят только внутривенно или внут­римышечно. Обычно обезболивание требуется в первые 2-3 суток, в даль­нейшем от него постепенно отказыва­ются.

В обязательном порядке для сокра­щения матки назначаются препараты для лучшего сокращения матки (Окситоцин) на протяжении 3-5 дней. Спустя 6-8 часов после операции (разу­меется, с учетом состояния пациентки) молодой маме разрешают встать с пос­тели под присмотром врача и медсест­ры. Перевод в послеродовое отделение возможен спустя 12-24 часа после опе­рации. Ребенок в это время находится в детском отделении. В послеродовом отделении женщина сама сможет на­чать ухаживать за ребенком, кормить его грудью. Но в первые несколько дней ей потребуется помощь со сто­роны медицинского персонала и родственников (если в роддоме разре­шены посещения).

В течение 6-7 дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедур­ная медсестра ежедневно обрабатыва­ет послеоперационный шов антисеп­тическими растворами и меняет по­вязку.

В первые сутки после кесарева сече­ния разрешается только пить воду с ли­монным соком. На вторые сутки диета расширяется: можно есть каши, не­жирный бульон, отварное мясо, слад­кий чай. Полностью вернуться к нор­мальному рациону можно после перво­го самостоятельного стула (на 3-5-е сутки), из рациона исключаются про­дукты, не рекомендуемые при кормле­нии грудью. Обычно для нормализации функции кишечника примерно через сутки после операции назначает­ся очистительная клизма.

Когда можно выписываться домой, решает лечащий врач. Обычно на 5-й день после операции производится ульт­развуковое исследование матки, а на 6-й день снимаются скобки или швы. При благополучном течении послеопераци­онного периода выписка возможна на 6-7-е сутки после кесарева сечения.

Александр Воробьев, врач акушер-гинеколог, канд. мед. наук, ММА им. Сеченова, г. Москва

Кинотеатр

Особенности естественных родов после кесарева

Основные особенности естественных родов после кесарева состоят в том, что внимание к их протеканию со стороны медперсонала повышенное, и хирург с анестезиологом – на случай непредвиденных осложнений – должны быть в любой момент готовы к проведению кесарева сечения

Ведущие специалисты в области акушерства подчеркивают важность естественного хода родов, несмотря на возможно более длительный процесс естественного расширения родовых путей в ходе схваток, и предупреждают об опасности их стимуляции

Ведущие специалисты в области акушерства подчеркивают важность естественного хода родов, несмотря на возможно более длительный процесс естественного расширения родовых путей в ходе схваток, и предупреждают об опасности их стимуляции. Однако чаще всего такие роды стимулируют

Сначала проводят амниотомию, то есть искусственным путем вскрывают околоплодный пузырь. Такая процедура, как предполагается, способствует активизации родовой деятельности вследствие усиления раздражения рецепторов матки после соприкосновения с ними головы плода

Однако чаще всего такие роды стимулируют. Сначала проводят амниотомию, то есть искусственным путем вскрывают околоплодный пузырь. Такая процедура, как предполагается, способствует активизации родовой деятельности вследствие усиления раздражения рецепторов матки после соприкосновения с ними головы плода.

Далее для повышения сокращений матки могут быть пущены в ход утеротонические препараты: Окситоцин, Эргометрин (Метилэргометрин), Динопростон (Динопрост, Мизопростол).

Проведенные западными акушерами исследования показали, что маточные стимуляторы на основе простагландинов (Динопростон и др.) при вагинальных родах после кесарева применять не следует, поскольку это чревато повышением риска разрыва матки на 1-1,9%. Специалисты Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) считают, что при слабости родовой деятельности в активной фазе родов допустимо использовать Окситоцин, хотя, безусловно, это может привести к нежелательным последствиям.

Наибольшее беспокойство у женщин, которые имели кесарево сечение в последних родах, вызывает именно угроза того, что в ходе вагинальных родов матка может не выдержать силы сокращений мышечного слоя и «разорваться по шву». Действительно, такой риск существует, и, по данным ACOG, если сечение было поперечным и низким, вероятность разрыва матки в физиологических родах составляет 0,2-1,5% (примерно один шанс из пятисот).

А по статистике ВОЗ, естественные роды после кесарева сечения проходят успешно в 7-9 случаях из 10.

Как решается вопрос о том выполнять или не выполнять операцию планового кесарева сечения?

Как происходит запуск родов?

В родах участвую всегда двое— мам и ребенок.

Сигнал к началу родов подает именно ребенок! Это он сообщает о том, что созрел и готов появится на свет. После этого в организме матери начинаются схватки, раскрытие шейки матки и сами роды.

Почему же врачи принимаю решение об оперативных родах?

Перед родами, если происходит плановая подготовка беременной, врач изучает всю историю течения беременности, наличие сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, чтобы точно установить нет ли противопоказаний к родам через естественные родовые пути.

Делает замеры таза женщины, определяет предполагаемую массу ребенка, смотрит как расположен ребенок в матке, готовы ли родовые пути женщины к родам. По эти данным акушер делает прогноз на течение родов.

Иногда собирается консилиум врачей, чтобы решить вопрос, как родоразрешать женщину.

Операция кесарево сечение делается в плановом и экстренном порядке.

Показания для такой операции могут быть как со стороны матери, так и со стороны ребенка, а также сочетание этих показаний.

Показания для операции планового кесарево сечение со стороны матери

• тяжелые формы позднего гестоза
• тяжелая форма сахарного диабета
• ВИЧ инфекция (для профилактики заражения ребенка у женщин с ВИЧ инфекцией роды проводят через операцию кесарево сечение)
• выраженная миопия (близорукость)
• узкий таз, через который не возможны роды
• генитальный герпес в фазе обострения
• пороки развития матки, влагалища
• наличие миоматозных улов, образования яичников, которые препятствуют естественным родам.
• два и более рубца на матке.

Показания для планового кесарева сечения со стороны ребенка

• предлежание плаценты, когда перекрыт выход из матки плацентой
• тазовое предлежание ребенка
• при поперечном, косом положении плода
• при переношенной беременности
• при многоплодной беременности
• при хронической гипоксии внутриутробной гипоксии ребенка
• обвитие пуповиной
• беременность после ЭКО.

Экстренные показания для операции кесарево сечение

• тяжелые формы познего гестоза (преэклапсия, эклапсия)
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• острая гипоксия плода
• короткая пуповина
• слабость родовой деятельности
• дискоординация родовой деятельности
• разрыв матки.

Подготовка к операции кесарево сечение

В плановом порядке проводится обычная предоперационная подготовка: вечером выполняется очистительная клизма, прием седативных препаратов.С утра перед самой операцией не пить не есть.

Выбор обезболивания зависит от многих факторов. Чаще выполняют эпидуальную анестезию. Женщина находится в сознании, но боли не чувствует и может сразу после извлечения ребенка увидеть его.

Разрезы на коже в настоящее время делают поперечные и зашивают косметическими швами.

Разрезы на матке ушивают специальным шовным материалом, который со временем рассасывается.

Послеоперационный период после кесарева сечения

После родоразрешения женщина становится родильницей, первые стуки проводит в палате интенсивной терапии, где ей проводят инфузионную терапию, антибактериальную. Постепенно у женщины нормализуется общее состояние и восстанавливается функция кишечника. После чего она переводится в общую палату.

После операции назначается послеоперационный  стол, минеральная вода без газа, нежирный бульон.

Диета соблюдается до нормализации функции кишечника, после чего можно перейти к обычному питанию.

Как и после любой операции, будет незначительные боли в области вмешательства, может быть слабость, тяжесть внизу живота. Эти явления проходят с течением времени.

Прикладывание ребенка к груди начинают по разрешению неонатолога и это зависит от состояния ребенка.

Сложно, но возможно

Тем не менее, если повторные кесаревы сечения проводятся строго по медицинским показаниям квалифицированными специалистами, женщина вполне может стать матерью нескольких детей. Однако в этом случае будущая мама должна понимать риски, во время беременности быть начеку и в случае малейших сомнений сразу же обращаться к врачам.

Подготовка к повторному (третьему и т.д.) кесареву сечению

До беременности

Приступать к планированию беременности после кесарева сечения желательно после консультации с врачом. А до этого обязательно пользоваться надёжными методами контрацепции, поскольку прерывание беременности опасно для женщины не меньше, чем слишком ранняя беременность. Причём и хирургические методы, и гормональные равно опасны из-за того, что провоцируют резкое сокращение стенок матки и нарушение их целостности.

Ограничиваться только внешним осмотром шва нельзя. Только УЗИ и гистероскопия смогут показать наличие в структуре шва полостей и/или отёков и определить толщину миометрия. Если эти исследования выявляют какие-либо тревожащие признаки, ни в коем случае не рискуйте.

По мнению большинства врачей, после первых оперативных родов нередко можно беременеть через 1 год (но это очень индивидуально). А вот в случае повторного кесарева сечения до наступления следующей беременности должно пройти 2-2,5 года. При этом и интервал больше 6 лет считается нежелательным. Такие сроки объясняются просто:

• Быстрое наступление беременности создает высокий риск расхождения шва, ведь ткани рубца нарастают и приобретают необходимую плотность в течение 25 – 30 месяцев.
• Большой перерыв между беременностями после кесарева сечения небезопасен по причине того, что постепенно количество мышечных волокон в области рубца уменьшается, а чем больше соединительной ткани, тем выше риск разрывов.

Во время беременности после кесарева сечения (особенно после двух и т.д.) необходимо:

1. Контролировать изменения структуры шва.
2. Внимательнее, чем в случае беременности после естественных родов, следить за своим состоянием и самочувствием плода.
3. Наблюдаться у специалиста, имеющего опыт ведения беременностей после нескольких кесаревых сечений.
4. Чаще посещать врача.
5. Не отказываться от госпитализации, если доктор настаивает на этом.

Срочного обращения к врачу требуют:

• спазмы,
• чувство тяжести в животе,
• резкое снижение или повышение артериального давления,
• головокружения,
• кровянистые или любые другие нетипичные выделения из влагалища.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении: действительно ли она необходима?

Если у женщины высок риск развития инфекции — назначение антибиотиков не вызывает сомнений.

Что касается назначения антибиотиков в других случаях:

• существуют исследования, в которых показано, что антибиотикопрофилактика у всех женщин снижает частоту эндометрита, раневой инфекции и лихорадки после КС;
• другие специалисты утвержадют, что антибиотики можно применять только у женщин с риском инфекционных осложнений (при этом назначаются только те антибиотики, при которых разрешено кормить грудью);
• большинство исследований показывают, что применение антибиотиков перед операцией или сразу после пересечения пуповины несет больше пользы, чем рисков.

Возможные осложнения после кесарева сечения

• Кровотечения (для того чтобы предупредить необходимо ввести в стенку матки Окситоцин, Метилэргометрин);
• Уроперитонит (в случае повреждения стенки мочевого пузыря, попадание мочи на брюшину и её воспаление);
• Воспалительные процессы матки (миометрит, эндометрит), в случае развития инфекции в полости матки;
• Образование тромбов, их отрыв и закупорка сосуда совпадающего с диаметром тромба;
• Образование спаек (в матке, с кишечником, с брюшиной);
• Послеоперационная анемия, после операции назначается принятие препаратов железа (Сорбифер, Феррум Лек) в течение нескольких месяцев;

«Рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах»

— Почему-то у нас женщины очень свободно относятся к возможности сделать кесарево сечение. Но это операция, у которой есть свои риски как для мамы, так и для ребенка. Причем как во время самой операции, так и после нее, например, гнойно-воспалительные заболевания, спаечная болезнь, бесплодие. А ведь пара может планировать иметь несколько детей… Эти моменты тоже нужно учитывать.

— Так что является абсолютным показанием к кесареву сечению?

— Мы разделяем показания к выполнению кесарева сечения на абсолютные и относительные. Допустим, если у мамы настолько узкий таз, что ребеночек не сможет пройти через родовые пути, если есть опухоли или костные изменения, препятствующие рождению ребенка, если ребенок лежит поперечно, — это абсолютные показания к кесареву сечению. Также таким показанием является предлежание плаценты, когда она перекрывает выход из матки и раскрытие шейки матки может спровоцировать кровотечение.

Есть относительные показания к кесареву сечению. Это значит, что при определенных условиях женщина может родить сама. Например, если у нее раньше было кесарево сечение, но мы ее обследовали и видим, что она может родить. Но вы должны понимать, что в этом случае, как и в других, мы не выступаем за роды любой ценой через естественные родовые пути. Если у женщины рубец на матке и мы видим, что в родах есть отклонения от нормального течения, то предлагаем кесарево сечение.

— То есть установки, что преимущественно должны быть естественные роды, у нас нет?

— Приказа, чтобы все рожали через естественные родовые пути любой ценой, нет. И нет того, что мы любой ценой должны уменьшить количество кесаревых сечений. Мы всегда пытаемся минимизировать риски для мамы и ребенка.

— Какой процент женщин в вашем роддоме рожают сами?

— За счет того, что у нас в роддоме находится городской центр экстрагенитальной патологии, количество кесаревых сечений у нас больше, чем в других роддомах: может доходить и до 30%. Но у нас рожают, на самом деле, достаточно тяжелые в плане состояния здоровья пациентки.

— Сейчас после кесарева сечения маму с ребенком выписывают через пять дней. Мало кто думает о негативных последствиях этой операции, скорее — о том, что они могут быть во время естественных родов.

— Есть страны, где кесарево сечение делают по желанию женщины. Беларусь не относится к этим странам. У нас протоколами определены показания для этой операции, мы стараемся соотносить все возможные риски. И рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах. Это риски и во время операции, и после родов, чаще возникают кровотечения, воспалительные процессы.

— Крупный ребенок считается показанием для кесарева сечения?

— Крупный плод — относительное показание для кесарева сечения. Бывает так, что плод крупный, но у женщины емкий, то есть вместительный таз. Такие женщины, несмотря на крупный плод, рожают сами, причем даже без родового травматизма. Но если приходит худенькая женщина с узким тазом, то она чаще всего не может сама родить крупного ребенка.

— Сейчас пациентки стали более капризные, чем 20 лет назад?

— Раньше не было возможности найти любую информацию в интернете. Интернет — в данном конкретном случае это и благо, и зло. Почему зло? Во-первых, пациентки не всегда понимают, насколько информация о болезни или осложнении беременности, которую они нашли, соотносится с их конкретным случаем, но очень часто переносят ее на себя.

Во-вторых, пациентки ориентируются на отзывы других: «Раз я прочла, что там плохо, значит, там плохо». Однако ни одна женщина не напишет, что во время родов не выполняла и отказывалась от рекомендаций медиков. А если случается какое-то ЧП, то обязательно виноваты врачи. Начитавшись негатива, многие приходят на роды не с позитивным настроем, а с багажом недоверия и сомнений.

— И как вы с ними работаете?

— У нас все больше и больше времени уходит на то, чтобы переломить какие-то негативные ожидания. Мы объясняем, рассказываем, переубеждаем, но иногда это сделать очень тяжело.