Знакомство с миром, или как развивать новорожденного ребенка в 1 месяц
Содержание:
- Физическое развитие и навыки двухмесячного ребенка
- Как подготовить малыша к ходьбе
- Особенности физического развития
- Врождённые рефлексы и приобретённые навыки: что должен уметь делать полуторамесячный и двухмесячный малыш
- Режим ребенка в 1 месяц
- Что нужно знать маме про игру с ребёнком до года?
- Первый день после выписки из роддома
- Упражнения для детей 2 месяца
- Массаж, гимнастика для ребенка 10 месяцев
- Игры для младенцев и грудничков
- Таблица развития ребенка до года по месяцам
- Какие прививки нужны ребенку после рождения
Физическое развитие и навыки двухмесячного ребенка
В конце первого месяца жизни вес ребенка увеличивается приблизительно на 800 грамм, показатель этот может колебаться у разных детей в пределах 100-200 грамм, как в ту, так и в другую сторону. Вырастает малыш на 2-3 сантиметра, а окружность его грудной клетки становится больше на 15-20 миллиметров. С такой интенсивностью человек не растет ни в один период своей жизни. Чтобы возобновить энергию, которая интенсивно тратится, сон ребенка должен быть не меньше 18-20 часов в сутки. Он все еще просыпается ночью каждые 3-4 часа, но промежутки становятся все большими. И наоборот, днем малыш активнее, чем был в предыдущий месяц. Кормление следует обеспечить по первому требованию малыша, молока он должен съедать в сутки приблизительно пятую часть от собственной массы. Дополнительной жидкости давать не нужно, разве что в квартире слишком жарко и сухо.
Физические навыки ребенка в два месяца еще слабые, но значительно лучше, чем навыки новорожденного. У него пропадают хаотические движения ручками и ножками, нервная дрожь первых дней жизни. В этот период дети учатся держать головку. Сначала они интенсивно ею крутят, когда лежат на спине. Если взять малыша на руки, он старается повернуть голову в ту сторону, которая ему удобна. Но не стоит думать, что головку ребенок уже держит уверенно, вынимая из кроватки или держа малыша на руках в вертикальном положении, ее нужно легонько придерживать рукой. С двух месяцев детей нужно почаще укладывать на животик, тогда они будут укреплять мышцы спины и шеи. Увидите, как малыш старается поднять голову и удерживает ее несколько секунд, выгибает спинку, приподнимается на ручках. После этого карапуз может немножко полежать, и опять предпринимать свои попытки подняться.
Ребенок в 2 месяца уже старается двигаться, интересуется своими ручками, тянет кулак в ротик. Ни в коем случае нельзя оставлять его одного на неограниченном пространстве, чтобы он не перевернулся, и не упал с дивана или со стола. Если подвесить над его коляской или кроваткой погремушку, он может случайно задевать ее ручкой или ножкой, получая от этого море удовольствия, и совершенствуя свои двигательные навыки. Конечности в этот период уже расслаблены, совершенствуется их координация, малыш даже может короткое время удержать в руке игрушку. С удовольствием хватает маму за пальчик, пробует затащить его себе в рот. Движения ребенка могут замедляться или ускоряться, в зависимости от настроения, реакции на окружающие звуки.
Давайте коротко просуммируем все, что происходит с двигательной активностью детей в период развития 2 месяца:
- Может самостоятельно держать головку пару секунд, когда находится на ручках в вертикальном положении
- Лежа на животике, приподнимает грудь и голову, несколько секунд удерживает
- Некоторое время удерживает в руке предметы
- Может расслаблять ручки и ножки, что связано со снижением гипертонуса, характерного для новорожденных
- Лучше управляет мускулатурой, непроизвольные движения наблюдаются все реже.
Все эти навыки будут совершенствоваться в последующие месяцы. Не следует в этот период слишком нагружать ребенка физическими играми или упражнениями. Пусть мускулатура укрепляется естественным путем. Поверьте, не пройдет и двух десятков дней, и у ребенка появятся новые навыки, он сам станет намного сильнее.
Как подготовить малыша к ходьбе
Рефлекс ходьбы вырабатывается у младенцев в возрасте нескольких дней. Задача родителей ― правильно развивать данный рефлекс.
Однако если младенец такого желания не испытывает, можно ему помочь в этом, легонько наклонив вперед его туловище и голову.
Важно, чтобы при этом стопа малыша целиком находилась на поверхности. Такое положение непременно побудит малыша к ходьбе
Правильная гимнастика способствует гармоничному развитию физической и интеллектуальной сферы новорожденного. Главное, чтобы упражнения были регулярными и приносили малышу исключительно радость и удовольствие.
Особенности физического развития
В первую неделю жизни малыша не стоит ждать от него каких-либо особых «достижений»: процесс рождения отнимает много сил не только у матери, но и у ребенка, поэтому сон и питание – единственное, что ему нужно больше всего. Но уже со второй недели развитие новорожденного становится достаточно активным. С каждым днем он «взрослеет» и выглядит это примерно следующим образом:
- У ребенка формируется определенный режим дня и питания – он нуждается в кормлении порядка 6–9 раз в сутки, а все остальное время у него занимает сон. К концу первого месяца периоды бодрствования могут составлять 15–30 минут в течение каждого цикла сон − кормление.
- Держать голову малыш научится чуть позже – уверенно поднимать голову вместе с плечевым поясом он начнет в 3–4 месяца. Но уже к концу первого месяца он делает попытки «контролировать ситуацию» – отворачивает лицо в сторону при ярком освещении или подается назад при нежелании брать грудь или соску. Если 2–3-недельного малыша уложить на живот, то он уже пытается приподнимать голову, реагируя на звуки материнского голоса или поглаживание по щеке.
- Ребенок прибавляет в росте в среднем 3–4 см, а вес увеличивается примерно на 700 г в течение первого месяца. Но эти значения очень примерны. Диапазон прибавки в весе варьируется от 400 до 1300 г и обусловлен весом ребенка при рождении, особенностями родов, качеством грудного молока матери, состоянием здоровья малыша и множеством других факторов.
Врождённые рефлексы и приобретённые навыки: что должен уметь делать полуторамесячный и двухмесячный малыш
Многие рефлексы у ребёнка в этом возрасте ещё ярко выражены, некоторые угасают к 2 месяцам.
Основные рефлексы месячного ребёнка
- Сосательный рефлекс — малыш начинает активно сосать, когда в его ротик попадает либо грудь, либо соска. Угасание рефлекса происходит к концу года.
- Поисковый рефлекс — если провести рукой по щеке грудничка, то его головка поворачивается в ту же сторону, а ротик ищет грудь матери. Рефлекс может ослабевать к трём месяцам, полное исчезновение происходит к году.
- Рефлекс Бабинского — если провести по наружному краю стопы к пальцам, то происходит расхождение пальцев. Некоторые врачи считают наличие этого рефлекса нормой до года, но есть мнение, что такая реакция стопы на раздражитель — это признак патологии, и требуется консультация специалиста.
- Ладонно-ротовой рефлекс — когда происходит нажатие большим пальцем на ладонь ребёнка, он поворачивает головку и открывает рот. Угасание рефлекса должно происходить к трём месяцам.
- Рефлекс Галанта — если провести вдоль позвоночника, малыш изгибает спину. Рефлекс не проявляется после 4 месяцев.
- Хватательный рефлекс — при прикосновении к ладони чем-либо, ребёнок захватывает и удерживает предмет. Рефлекс пропадает примерно в 4 месяца.
- Рефлекс Робинсона — малыш постоянно стремится что-нибудь захватить и удержать в ручках. К 3–4 месяцам формируется условный рефлекс, выражающийся в том, что ребёнок берёт игрушки целенаправленно.
- Рефлекс ползанья Бауэра — если сделать упор на стопы ребёнка, находящегося на животе, он попытается ползти. Рефлекс исчезает к 4 месяцам.
- Хоботковый рефлекс — при лёгком прикосновении к губам ребёнка они вытягиваются в форме хоботка. Рефлекс угасает к 3 месяцам.
- Рефлекс опоры — если малыша поставить на стол, он плотно упирается в него стопами. Рефлекс сохраняется до 2 месяцев.
- Шаговый рефлекс — когда ребёнка, «стоящего» на опоре, слегка наклоняют вперёд, появляются шаговые движения. После 2 месяцев рефлекс не проявляется.
Шаговый рефлекс ещё называют автоматической походкой новорождённых
Если рефлекс отсутствует у малыша, когда он в норме должен наблюдаться, необходимо проконсультироваться со специалистом.
Главная задача малыша в первый месяц — это адаптация и налаживание работы всех систем организма
Поэтому до двух месяцев грудничок не может похвастаться какими-то значимыми достижениями, но всё же ребёнок подходит к первому важному этапу в своём развитии — самостоятельному удержанию головки. А ещё этот период часто радует родных первой осознанной улыбкой малыша
Достижения и умения ребёнка в 2 месяца
- начинает осознанно улыбаться, видя взрослого и в ответ на улыбку и слова, обращённые к нему;
- фиксирует взгляд на предмете, может какое-то время следить за его медленным перемещением;
- узнаёт лицо мамы и внимательно рассматривает его;
- реагирует на громкий звук поворотом головы;
- с интересом смотрит на яркие игрушки;
- оживляется при виде взрослого;
- различает звуки, узнаёт голос мамы;
- в положении на животе приподнимает головку и удерживает её несколько секунд;
- непродолжительное время держит головку, находясь на руках у мамы;
- произносит отдельные звуки: «а», «и», «о», «у»;
- рефлекторно удерживает в руках предмет (постепенно это действие перерастает в условный рефлекс);
- плачем зовёт маму при любом дискомфорте.
Плачем малыш зовёт маму
В этом возрасте ребёнок ещё очень мал, и родителям необходимо относиться к его действиям с особым вниманием. Не нужно переживать, если малыш освоил пока ещё не так много из возможного
Главное, чтобы мама наблюдала прогресс в его развитии. Когда что-либо в жизни малыша настораживает родителей, или кажется, что за прошедшее время ребёнок не проявил никаких навыков и умений, необходимо проконсультироваться со специалистом.
Режим ребенка в 1 месяц
Первый месяц жизни новорожденного, как и несколько последующих, в большей мере проходит во сне, но уже можно начинать постепенно приучать его к естественным биоритмам. Для этого рекомендуется в течение дня играть и разговаривать с ним, а ночью не допускать чрезмерной активности. К концу 1 месяца кроха станет все дольше бодрствовать, а по ночам крепче спать.
Сколько спит ребенок в 1 месяц?
Сон в 1 месяц нерегулярный и в большей части складывается из фазы неглубокого быстрого сна, ввиду чего младенцы могут просыпаться так же неожиданно, как и засыпать. Средняя суточная продолжительность сна составляет примерно 18-20 часов, при этом периоды бодрствования длятся около 30-60 минут. В дневное время кроха зачастую спит 5-8 раз. Маме рекомендуется 1-2 раза днем спать вместе с малюткой, чтобы восстанавливать свои силы.
Прогулки в 1 месяц
Режим дня новорожденного в первый месяц жизни непременно должен включать прогулки на свежем воздухе. При хорошей погоде и в теплое, и в холодное время года следует выходить на улицу два-три раза в день. Минимальное время на воздухе, необходимое для закаливания крохи, насыщения его организма кислородом, выработки витамина D – 1,5 часа в день. Используя для прогулок коляску, во время бодрствования следует иногда держать малютку на руках, позволяя рассматривать ему все вокруг.
Что нужно знать маме про игру с ребёнком до года?
1) При первом опыте игры, да и вообще все действия малыша неуклюжи и медленны. Многие родители пытаются помочь ему, чем только расстраивают карапуза, который должен сам исследовать каждый интересный объект. Предоставьте ему такое право: пусть не быстро и не с первого раза, но малыш освоит любую игру и игрушку. Не надо его торопить и пытаться форсировать процесс.
2) Попробуйте вызвать интерес к игрушке. Если ребёнок пассивно лежит, не стоит вкладывать игрушку в его ручку, пусть он сам попробует дотянуться и взять её.
3) Место для игры может быть где угодно: на диване, в кроватке, на полу, в стульчике для кормления и даже в «кенгуру». Малыш обследует новые места и запоминает окружающий мир.
Первый день после выписки из роддома
Чтобы минимизировать стресс первых дней нахождения с малышом дома, следует придерживаться таких простых правил:
Необходимо отложить все имеющиеся дела и посвятить все свое время адаптации малыша и родителей к новым жизненным и бытовым условиям. Другие проблемы нужно оставить на потом.
В первые несколько дней следует постараться свести к минимуму приход гостей и родственников. Во время пребывания в роддоме ребенок и мать испытывали сильнейший стресс. Ребенку после появления на свет пришлось быстро адаптироваться к новым условиям, а мамочке пережить боль при родах и счастье после того, как она взяла новорожденного на руки
Поэтому после приезда из роддома, их необходимо окружить заботой, вниманием и обеспечить уют.
По возвращении домой, следует сохранять тот режим сна и кормления ребенка, который был установлен в роддоме.
Именно в первые дни нахождения дома, женщина должна использовать все навыки ухода за крохой, которые она получила от акушерки и педиатра в роддоме.
Соблюдая эти рекомендации, адаптация пройдет быстрее и с меньшим стрессом для малыша и его родителей.
Упражнения для детей 2 месяца
Тренировка в этом возрасте должна начинаться с легких поглаживающих и массирующих движений. Схемы движений, которые указаны ниже, могут включаться и в гимнастику для детей 9 месяцев, меняется лишь интенсивность и длительность манипуляций.
Гимнастические упражнения в этом возрасте еще пассивны. Ребенок лишь следит за руками своей мамы, улыбаясь в ответ.
Гимнастика для ребенка 6 месяцев
Зарядка для детей 6 месяцев направлена на то, чтобы сформировать в детском организме навыки ползания и сидения. В таком возрасте малютка уже может совершать попытки встать на четыре конечности. И это действие следует поощрять.
Массаж, гимнастика для ребенка 10 месяцев
В 10 месяцев кроха активно готовится к тому, чтобы пойти самостоятельно. Он уже хорошо стоит с опорой, может подолгу сидеть без опоры и при этом совершать повороты туловища, играть двумя руками, ползает ребенок вообще со «скоростью звука». Малыш уже может даже ходить либо сам вдоль опоры, либо с поддержкой за руки родителя. Учите кроху самостоятельно взбираться на диван, стул, а также правильно с них слазить, попой вперед, чтобы не упасть и не разбить нос. Покажите ребенку разнообразие движений, которые он уже может выполнять. Например, можно соорудить домашнюю полосу препятствий, через которую нужно пролезть или пройти. Учите его перешагивать через что-то, подниматься на 1-2 ступеньки (больше пока кроха не осилит), пролезать через тоннель (специальный детский или построенный из стульев), кольцо. Отличная забава в этом возрасте для малыша – это танцы. У детей в 10 месяцев, как правило, прекрасный слух и всегда хорошее настроение. Подберите мелодии, которые ему нравятся, это может быть и легкая современная музыка, детские песенки или классические мелодии, например, вальсы Штрауса или произведения Моцарта, Шопена. Танцуют все детки по-разному, одни раскачиваются из стороны в сторону, другие кивают годовой в такт музыки, третьи выполняют пружинящие приседания и т.д. Танцуйте вместе с малышом, если он уже ходит с поддержкой за одну ручку, научите его выполнять повороты, можно добавить движения руками: хлопки или ладушки, фонарики.
Массаж, гимнастика для ребенка 10 месяцев — Комплекс упражнений
1. Начинаем гимнастику со скрещивания рук по известной ранее схеме. Затем можно сразу выполнить упражнение «бокс», вложив в ручки ребенка колечки. Упражнения уже можно выполнять не только лежа и сидя, но и стоя. Теперь легко помассируйте ручки ребенка.
2. Скользящие шаги, велосипед и массаж ног. Помните, что любой массаж начинаем и заканчиваем поглаживанием, выполняем снизу вверх, т.е. от стопы к бедру.
3. Повороты со спины на живот через левый и правый бок. Теперь выполните массаж спины и ягодиц.
4. Подъемы ног. Следите за тем, чтобы ноги ребенка были выпрямлены в коленях. Ребенок уже может выполнять это упражнение самостоятельно, оно хорошо подходит для укрепления мышц живота.
5. Присаживания из положения лежа.
6. «Сели-встали». Выполняйте приседания, кроха при этом опирается на ваши руки, когда малыш хорошо освоит это упражнение можно вложить в его ручки кольца или игрушки с круглой ручкой. Это усложняет упражнение, ведь теперь крохе нужно самому крепко держать опору, когда он держится за ваши руки, его фиксируете вы.
7. Пробуйте также сделать 1-3 упражнения с присаживанием и вставанием с опорой только за одну руку.
8. Наклоны вперед. Поставьте ребенка спиной к себе и фиксируйте его ноги и таз, попросите его наклониться вперед и поднять игрушку с пола. Упражнение выполняйте 2-4 раза.
9. Ползание. Помните, что ползание – это не просто способ передвижения ребенка, а прекрасное упражнение для укрепления всех групп мышц. Если кроха уже настойчиво требует ваших рук, чтобы принять вертикальное положение, привлеките его игрой. Сделайте полосу препятствий, которые нужно преодолеть, поползайте вместе с крохой наперегонки, кстати, это отличное упражнение и для мамы.
10. Ходьба. Ходить за ручки любят сейчас все малыши, ведь так они могут исследовать мир. Усложняйте движения, помогите освоить малышу приседание, переступание, повороты из положения стоя. Стимулируйте кроху ходить уже с поддержкой за одну руку, а не за две. Малышу в этом случае нужно будет учиться держать равновесие.
11. Мостик из положения, лежа на спине. Парение из положения, лежа на животе.
12. Тачка. Это ходьба на руках. Малыш лежит на животе, вы поднимаете невысоко его ноги, а кроха встает на руках и выполняет переставные движения ими по вашей просьбе. Стимулировать малыша идти можно игрушкой, лежащей на расстоянии перед ним. Упражнение выполните 2-3 раза. Оно хоть и трудное, но очень полезное, так как хорошо развивает все группы мышц.
Игры для младенцев и грудничков
Игра для малыша — прекрасный вариант познания мира, взаимодействия с окружающими и просто способ провести время весело и с пользой.
Интересные развивающие игры для новорожденных:
- учимся говорить «агу». Необходимо взять грудничка на руки, удобно его расположить и, смотря в глаза, «агукать». Со временем малыш начнет повторять за взрослым. Таким же способом подросшего ребенка можно учить слогам, а затем — слова;
- чтение потешек. Сначала можно просто декламировать их крохе, а со временем, «включать» его в процесс. Например, рассказывая «ладушки», брать маленькие ладошки и хлопать ими;
-
занятия на фитболе. Их можно начинать с двух недель:
- упражнение 1: разместить кроху на мяче в положении на животе, грудь, головку и бедра слегка прижав. Ладонью на спинке зафиксировать ребенка на фитболе, а затем качать его в разные стороны;
- упражнение 2: аналогично первому, но кроха должен лежать на спинке;
- отличное решение для родителей — мобиль на кроватку. Хорошо, если игрушки на нем будут двигаться. Мобиль поможет научить кроху фокусировать взгляд на предмете;
- «толокашки». Задача: положив младенца на ровную поверхность на животик, подставлять ему под ножки ладони, чтобы он мог от них отталкиваться, имитируя первые ползательные движения;
- с двух месяцев можно играть в «ку-ку». Мама прячет лицо за пеленкой, собственными ладонями или прочим на несколько секунд, затем выглядывает;
- стимулирование хватательного рефлекса. Самым маленьким погремушки и небольшие игрушки в руки может класть мама, чуть позже кроха будет сам брать и держать разнообразные предметы. Занятие это предельно простое, но очень полезное для мелкой моторики и развития координации движений.
Мобиль на кроватку для новорожденных
Когда кроха подрастет, можно рассказывать о предметах в доме, например: «это зайка», «это цветок», «это телевизор». Начинать рекомендуется с того, что всегда стоит на одном месте и имеет достаточно крупные габариты. Подходящий возраст: от трех месяцев.
С полугода ребенку можно предлагать уже «взрослые» игры — кубики, пирамидку, крупы для перебирания, рисование на манке, пищащие и поющие развивайки и многое другое.
Детки, с которыми не играют и не занимаются, позже начинают не только говорить и осваивать многие умения и навыки, но и ходить.
Таблица развития ребенка до года по месяцам
Первый год по праву считается самым важным в жизни любого человека — ведь такого скачка в развитии не наблюдается больше ни в каком другом возрасте.
Сводная таблица навыков по месяцам:
Возраст, мес. | Физическая активность | Зрение и слух | Психологический и эмоциональный аспекты, речь |
1 | Основана на рефлексах | Может на несколько секунд фокусировать взгляд на маме или предмете | Способен узнать запах мамы и отличить его от других |
2 | Может 10-15 секунд держать головку, лежа на животе, сжимает кулачки, совершает первые хватательные попытки | Фокусирует взгляд на предметах, рассматривает их | Улыбается близким |
3 | Удерживает голову в вертикальном положении, лежа на животе опирается на предплечья, хорошо сжимает и разжимает пальцы, хватает и удерживает игрушки | Легко распознает источник звука и света, поворачивается к нему | Активно проявляет радость при встрече с близкими, двигая ручками и ножками улыбаясь, издавая различные звуки. Гулит |
4 | С живота переворачивается на спинку, лежа старается приподнять верхнюю часть тела, поддерживает бутылочку при питье | Видит не только общую картину, но и детали. Фокусирует взгляд на движущихся предметах | Может проявлять настороженность при встрече с незнакомцами. Подолгу гулит, совершает попытки имитировать звуки |
5 | Пытается ползти, берет игрушку из рук взрослого | Видит удаленные на несколько метров предметы. Начинает интересоваться телевизором, компьютером (горящим экраном) | Понимает интонацию речи родителей, может возмущаться, если мама уходит |
6 | Перекладывает игрушку из рук в руки, может недолго сидеть сам, встает на четвереньки | Любит звучащие и яркие игрушки | Знает свое имя, активно лепечет. Перестает плакать, когда берут на ручки |
7 | Может встать у опоры, тянется к маме или желаемому предмету, сидит без поддержки, ползает | Пианино, барабан, труба и другие музыкальные игрушки — лучшие друзья малыша в 7 месяцев | Знает несколько привычных предметов в доме и может их показать, любит книжки с картинками и простые игры, осваивает звукоподражание |
8 | Ходит вдоль опоры | При вопросе пытается найти взглядом знакомый предмет или человека | Произносит слоги «ма-ма», «ба-ба» и т.д. |
9 | Садится и встает на ножки, держась за опору. Ходит при поддержке за обе руки | Реагирует на запреты, активно подражает звукам, расширяет словарный запас. Узнает многие известные ему предметы | |
10 | Может сделать несколько шагов, уверенно стоит | Увлеченно играет, реагирует на других детей на площадке, любит разбрасывать игрушки, знает некоторые части тела | |
11 | Любит двигаться всеми доступными способами, начинает танцевать под музыку | Понимает одобрительную и строгую интонацию в голосе родителей | Показывает пальчиком на предмет, машет “привет”, ”пока” ручкой, утвердительно кивает или отрицательно машет головой |
12 | Ходит самостоятельно, поднимая предметы с пола наклоняется, а не садится | Активно выражает свои желания, проявляет требовательность, учится пить из кружки, держать ложечку, выполняет простые просьбы |
Какие прививки нужны ребенку после рождения
После появления на свет младенцу делают две обязательные прививки: от гепатита В и от туберкулеза (БЦЖ). Эти прививки защитят новорожденного от очень серьезных и опасных заболеваний. Эти две прививки делают еще в роддоме, при условии, что ребенок здоров. Вакцинация вызывает иммунный ответ на возбудителя заболевания. Тогда при столкновении с инфекцией в реальной жизни болезнь или не сможет развиваться, или будет протекать в более легкой форме без тяжелых последствий.
Прививка от гепатита В делаются в течение 12 часов с момента появления ребенка на свет. Это объясняется тем, что при инфицировании младенца гепатитом В, в 90% случаев болезнь станет хронической и будет иметь осложнения и последствия, степень которых сложно представить
Поэтому крайне важно провести вакцинирование в первые часы жизни малыша.
Вторая вакцина подготавливает организм младенца, провоцируя иммунитет вырабатывать антитела к возбудителю туберкулеза, крайне устойчивому к лекарствам и любому виду терапии. Делают прививку после 3 дня жизни новорожденного.
Важно понимать, что вакцина не защищает абсолютно, и возможность инфицирования есть всегда, но даже в случае болезни прививки помогут ребенку и спасут его от тяжелых или летальных форм болезней.
Также на четвертый день в роддоме (или чуть позже в поликлинике) делают специальный анализ (скрининг новорожденных), который позволяет определить некоторые врожденные генетические заболевания.
Но вы имеете право отказаться от прививок и скрининга новорожденны, написав заявление в адрес медицинского учреждения с указанием причины отказа