Пищеварительная система

Лечение свежего неполного свища

При свежих травматических неполных свищах протока или отдельных долек железы можно рекомендовать два метода А. А. Лимберга (1938), или метод Serre-A. А. Лимберга-Burov:

1. Если свищ включен в сравнительно небольшой рубец и из него выделяется немного слюны, применяют самый простой вариант: иссечение рубца вместе со свищевым ходом, мобилизация краев раны, наложение одного пластичного шва и обычных узловатых швов на кожу; в нижнем отделе раны оставляют незашитый участок для временного оттока слюны.
2. Если свиш расположен под мочкой уха в области широкого рубца, где нельзя без затруднений переместить встречные треугольные лоскуты, иссекаемый участок рубца со свищом напоминает по форме треугольник. Образующуюся при этом раневую поверхность закрывают кожей, перемешенной по методу Burov; в углу раны оставляют щель для оттока слюны.
3. При локализации свиша в области обширного рубца его канал иссекают вместе с рубцовой тканью, формируют два встречных треугольных лоскута кожи под углом 45°, а в нижнем отделе раны оставляют небольшую щель для временного оттока слюны/

Таким образом, при помощи операции по методу А. А. Лимберга или же Serre-A. А. Лимберга стремятся создать такие биологические условия, которые способствовали бы благоприятному заживлению раны: во-первых, обеспечение в послеоперационном периоде возможности временного оттока слюны наружу, чем предупреждается разъединение (скапливающейся слюной) раневых поверхностей; во-вторых, иссечение рубцовой ткани на всю глубину с перемещением окружающих нормальных тканей, в частности кожи, в область поврежденного участка железы; в-третьих, исключение в послеоперационном периоде препаратов, угнетающих слюновыделение.

Описанные методы наиболее эффективны при свежих травматических свищах, в случае значительно выраженного оттока слюны в рот и при отсутствии острых воспалительных явлений в области операции.

При длительно существующих свищах операцию завершают наложением погружных кетгутовых швов, а на кожу — глухих швов жилкой. В послеоперационном периоде обязательно нужно назначать средства, уменьшающие выделение слюны.

Диагностика сиаладенита

ВАЖНО: При наружном медицинском осмотре врачами обнаруживается локальная зона припухлости в области слюнной железы со стороны полости рта или снаружи. Иногда отмечается выделение гнойной массы из устья выводных протоков железы при ее массировании

Исходя из возрастных параметров пациента, этиологии воспалительного процесса слюнных желез и основных недугов, которым оно может сопутствовать, сиаладенит может быть выявлен комплексным исследованием специалистов — фтизиатра, стоматолога, педиатра, инфекциониста, терапевта, хирурга, ревматолога и венеролога.

При наружном медицинском осмотре врачами обнаруживается локальная зона припухлости в области слюнной железы со стороны полости рта или снаружи. Иногда отмечается выделение гнойной массы из устья выводных протоков железы при ее массировании.

Разные формы данной патологии дифференцируются по клинической картине, а также с применением данных, полученных после лабораторных и инструментальных исследований. Информацию о специфике процессов, происходящих в железе, позволяет получить:

• Биопсия слюнных желез с гистологическим исследованием полученного материала;
• Микробиологическое, цитологическое и биохимическое исследование секрета железы;
• Полимеразная цепная реакция.

Видоспецифические антитела в кровяной сыворотке определяются при помощи иммуноферментного анализа.

Анатомические и топографические особенности, а также функциональные нарушения слюнных желез поддаются анализу на основании результатов таких исследований:

• Сиалография;
• Сиалосцинтиграфия;
• Ультразвуковое исследование слюнных желез;
• Термография;
• Сиалотомография.

Для количественного оценивания секреции желез применяется сиалометрия.

По словам специалистов, дифференциальная диагностика данного недуга подразумевает исключение таких болезней:

1. Лимфаденит;
2. Опухоли и кисты слюнных желез;
3. Сиаладеноз;
4. Инфекционный мононуклеоз;
5. Слюннокаменная болезнь.

Симптомы абсцесса

Перед тем, как абсцесс проявит себя, у человека обычно возникают симптомы заболевания слюнных желез. Слизистая пересыхает, во рту возникает неприятный привкус, а при глотании и жевании человек испытывает боль. Постепенно в месте воспаления возникает гиперемия и отечность. Температура тела может резко подняться до 40 °C, возникает недомогание и общая слабость.

Боль при глотании или жевании

При прощупывании в воспаленной железе чувствуется болезненное плотное образование. Также в этой слюнной железе возникает стреляющая острая боль и ощущение распирания и давления, показывающее, что там скопился гной. Иногда болезненные ощущения отдают в шею, ухо и челюсть.

ВАЖНО: Абсцесс слюнной железы развивается чрезвычайно быстро – буквально за один-два дня воспаление расплавляет слюнную железу и начинается некроз тканей. Если поражаются околоушные слюнные железы, то отек переходит на нижнюю челюсть, щеку и верхнюю часть шеи

При этом боль значительно усиливается, когда больной пытается открыть рот или повернуть голову. Если же абсцесс локализуется в подчелюстных и подъязычных железах, то отекает область подбородка, а боль возникает при глотании

Если поражаются околоушные слюнные железы, то отек переходит на нижнюю челюсть, щеку и верхнюю часть шеи. При этом боль значительно усиливается, когда больной пытается открыть рот или повернуть голову. Если же абсцесс локализуется в подчелюстных и подъязычных железах, то отекает область подбородка, а боль возникает при глотании.

Абсцесс слюнной железы развивается чрезвычайно быстро – буквально за один-два дня воспаление расплавляет слюнную железу и начинается некроз тканей. В половине случаев воспалительный процесс распространяется на парную железы.

Когда гноя накапливается очень много, что происходит довольно быстро, абсцесс вскрывается, и гной вырывается наружу, образуя при этом свищ. При этом очень легко может развиться флегмона – разлитое воспаление, которое способно вызвать сепсис.

Симптомы кист

Киста малой слюнной железы

Этот наиболее распространенный вид кист чаще всего можно встретить на внутренней стороне нижней губы. Чуть реже они появляются в щеках и других отделах ротовой полости. Кисты малых слюнных желез обычно некрупные, не больше 0,5-1 сантиметра в диаметре, в размерах увеличиваются очень медленно. Внешне они выглядят как подвижные округлые новообразования, имеющие эластическую консистенцию и слегка выступающие над слизистой ротовой полости.

Обычно киста малой слюнной железы не доставляет пациенту болезненных ощущений и какого-либо беспокойства. Иногда возможно случайное травмирование пищей или прикусывание кисты, после чего из нее выделяется вязкая желтоватая полупрозрачная жидкость. Через некоторое время киста зарастает, и в ней снова скапливается жидкое содержимое.

Внешне киста малой слюнной железы может быть похожа на фиброму, гемангиому и другие доброкачественные опухоли ротовой полости, однако она, разумеется, опухолью не является.

Киста подъязычной слюнной железы

Кисту этого типа еще называют «лягушачьей опухолью», или ранулой. Она располагается под основанием языка, на дне полости рта. Внешне такая киста выглядит как овальное или округлое голубоватое выпячивание, просвечивающее сквозь слизистую. А если киста находится под и над челюстно-подъязычной мышцей, то она может быть не округлой, а в форме песочных часов.

Из-за достаточно сильного увеличения в размерах киста может стать причиной смещения уздечки языка, а также серьезно мешать разговору и приему пищи. Также часто подъязычная киста периодически самопроизвольно опорожняется и заполняется после этого прозрачным секретом.

Иногда содержимое такой кисты может инфицироваться – в этом случае есть все основания подозревать, что у пациента открылась слюннокаменная болезнь или обострился сиаладенит.

Киста подчелюстной слюнной желез

Эта киста выглядит как флюктуирующее мягкоэластичное округлое образование в подчелюстной области, то есть снаружи лица. Есть вероятность распространения в подъязычную область – тогда киста будет выбухать на дне полости рта, из-за чего ее иногда принимают за кисту подъязычной слюнной железы. Если киста достигает больших размеров, то возможна деформация контура лица.

Киста околоушной слюнной железы

Этот тип кисты внешне выглядит как припухлость мягких тканей преаурикулярной области, как правило, только с одной стороны, что вызывает заметную асимметрию лица. При прощупывании киста по консистенции плотно- или мягкоэластическая. Кожа над кистой не изменяется, флюктуация и болезненность отсутствуют.

Если киста околоушной слюнной железы инфицируется, то это может стать причиной абсцесса. Тогда как раз и проявятся такие симптомы, как покраснение кожи над кистой, боль, проблемы с открыванием рта, субфебрилитет и флюктуация.

При постановке диагноза важно отличать кисту околоушной слюнной железы от опухолей слюнных желез и хронических лимфаденитов

Эмбриология

Околоушная железа, как и другие большие слюнные железы, развивается из эпителия ротовой полости. Почка железы появляется у зародыша на 6-й неделе развития в глубине борозды, отделяющей щеку от десны, в виде эпителиального тяжа, к-рый растет но направлению к уху. На 8-й нед. эмбрионального развития дистальный конец этого тяжа начинает ветвиться и дает начало выводным протокам и концевым секреторным отделам О. ж. В начале 3-го месяца в закладках выводных протоков появляются просветы, их эпителиальная выстилка становится двурядной, а в крупных выводных протоках многослойной. Дифференцировка железистого эпителия в концевых секреторных отделах О. ж. происходит несколько позже, чем в других слюнных железах.

Стадии заболевания

Рак слюнных желез, как и другие злокачественные опухоли, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. Буква T в аббревиатуре обозначает характеристики первичной опухоли: размеры и степень ее прорастания в окружающие ткани, N — распространение в лимфатические узлы, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от этих показателей, в течении рака слюнной железы выделяют следующие стадии:

• Стадия 0 — это «рак на месте» (карцинома in situ). Опухоль находится в пределах слоя клеток, которые образуют слюнную железу, и не прорастает в соседние ткани.
• Стадия I — опухоль, которая находится в пределах слюнной железы и имеет размеры не более 2 см.
• Стадия II — опухоль достигает размеров более 2 см, но не более 4 см.
• Стадия III — опухоль, которая достигает размеров более 4 см и/или распространяется в окружающие ткани, либо опухоль любого размера, которая проросла в окружающие ткани, распространилась в один шейный лимфатический узел на той же стороне, причем, очаг в лимфоузле не более 3 см и не распространяется за его пределы.
• Стадия IV включает подстадии IVA, IVB или IVC. Первые две характеризуются разной степенью распространения злокачественной опухоли в анатомические структуры головы, шеи, в лимфатические узлы. Если диагностирована стадия IVC, это означает, что имеются отдаленные метастазы.

Помимо стадий, выделяют три степени злокачественности рака слюнных желез:

• I степень — низкая степень злокачественности. Такие опухоли называют высокодифференцированными. Опухолевая ткань максимально похожа на нормальную ткань слюнных желез. Она медленно растет, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятен.
• II степень — это умеренно дифференцированные опухоли. Опухолевая ткань более существенно отличается от нормальной. Такой рак более агрессивен и отличается более плохим прогнозом.
• III степень — низкодифференцированные опухоли. Раковые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такие опухоли ведут себя наиболее агрессивно.

Определение степени злокачественности помогает врачу спрогнозировать, как будет вести себя рак, и правильно спланировать лечение.

Причины рака слюнной железы и группы риска

Нормальная клетка слюнной железы становится раковой, когда в ней происходит определенный набор мутаций. К развитию злокачественных опухолей приводят мутации в онкогенах (гены, которые активируют размножение клеток) или генах-супрессорах опухолей (подавляют размножение клеток, «чинят» поврежденную ДНК, запускают запрограммированную клеточную смерть — апоптоз). В каждом конкретном случае судить о причинах произошедших в клетках мутаций очень сложно. Нельзя сказать, почему именно они произошли.

Выделяют некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития злокачественной опухоли:

• Чем старше человек, тем больше накапливается изменений в его генах, тем выше вероятность развития различных типов рака.
• У мужчин рак слюнной железы бывает чаще, чем у женщин.
• Облучение головы. Например, это может быть ранее перенесенный курс лучевой терапии, воздействие ионизирующих излучений на рабочем месте.
• Есть данные о том, что риск рака слюнных желез повышен у людей, которые имеют определенные профессиональные вредности: контакт с асбестом, пылью сплавов никеля, работа на предприятиях, которые занимаются производством резины, деревообработкой.

Роль наследственности на данный момент считается незначительной. Большинство больных не имеют отягощенного семейного анамнеза (близких родственников, у которых был диагностирован тот же тип рака). Не доказана роль алкоголя и табака. Известно, что эти вредные привычки в целом повышают риск развития рака головы и шеи, но связь со злокачественными опухолями слюнных желез не обнаружена.

Опасен ли мобильный телефон? Во время одного исследования ученые обнаружили, что у активных пользователей сотовых телефонов чаще встречаются опухоли околоушной слюнной железы (как правило, доброкачественные). Но другие исследования такой взаимосвязи не выявили.

Классификация: типы рака слюнной железы

Слюнные железы состоят из разных типов клеток, любые из них могут дать начало злокачественной опухоли. Поэтому тут встречаются разные типы рака:

• Мукоэпидермоидный рак слюнной железы — наиболее распространенная разновидность. Чаще всего он встречается в околоушных слюнных железах, реже — в подчелюстных и мелких. Эти опухоли редко бывают агрессивными.
• Аденоидная кистозная карцинома характеризуется очень медленным ростом и редким метастазированием. Однако, от этой злокачественной опухоли бывает очень сложно избавиться: она может рецидивировать спустя длительное время после лечения.
• Аденокарциномой называют злокачественную опухоль, которая развивается из железистых клеток. В слюнных железах могут возникать разные виды аденокарцином: ациноклеточный рак, полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности, базальноклеточная аденокарцинома, светлоклеточный рак, цистаденокарцинома и др.
• К редким типам злокачественных раковых опухолей слюнных желез относят: плоскоклеточный рак, эпителиально-миоэпителиальную карциному, анапластическую мелкоклеточную карциному, недифференцированные карциномы.

Симптомы свищей слюнных желез

При наличии свища слюнной железы больные жалуются на более или менее интенсивное выделение слюны из свища, особенно во время приема кислой, соленой, горькой пищи.

Вне приема пищи выделение слюны уменьшается или совсем прекращается.

Особенно оно беспокоит больных в зимнее время (слюна охлаждает кожу, смачивает воротник). Они вынуждены круглый год носить повязку или бесконечно вытирать носовым платком выделяющуюся слюну. На коже вокруг устья свища отмечается хронический дерматит.

Объективно в области рубцово измененной кожи обнаруживается точечный свищ, из которого выделяется прозрачная, слегка клейкая жидкость; иногда к ней примешиваются небольшие хлопья.

Если воспалительный процесс в железе еще не закончился, слюна имеет мутноватый оттенок.

Локализуются свищи на щеке или в жевательной области, иногда — позади угла нижней челюсти или в поднижнечелюстной области. Длина свищевого хода равна 10-18 мм.

Различают свищи околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Ранение выводного протока приводит к образованию наиболее стойких свищей, трудно поддающихся лечению.

Свищи околоушного протока могут быть полными и неполными. Полный свищ характеризуется полной облитерацией периферического конца протока, вследствие чего через него нельзя провести (изо рта в свищ) даже самый тонкий зонд или мандрен с оливой на конце. В результате вся слюна выпивается наружу.

Если повреждена лишь стенка околоушного протока, возникает неполный свищ, при котором часть слюны выделяется наружу (на кожу), а часть — в рот. В этом случае можно произвести зондирование периферического конца протока и вывести конец зонда в наружное свищевое отверстие.

Чтобы установить характер свища (железистой части или протока, полный или неполный), можно воспользоваться одним из нижеперечисленных способов.

Патогенез (что происходит?) во время Опухолей слюнных желез:

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует. Первая классификация опухолей слюнных желез появилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представления об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований, расширились знания об их морфологии. Все это потребовало создания новой классификации. Международная гистологическая классификация ВОЗ № 7 с учетом клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез распределяет так:

• Доброкачественные опухоли:
  • эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.); 
  • неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.; 
• Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

  ацинозноклеточная опухоль. 

• Злокачественные опухоли:
  • эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци нома, мукоэпидермоидная опухоль;
  • злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме;
  • неэпителиальные опухоли (саркома);
  • вторичные (метастатические) опухоли.

Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).

По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразования этой локализации классифицируются следующим образом (цит. в сокращенном виде по С.Л. Дарьяловой, 1972):

• Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папиллярные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные опухоли). 
• Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилинд-ромы (аденокистозная карцинома).
• Злокачественные: раки, саркомы.

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в злокачественные.

Лечение опухолей слюнных желез

Единственный способ вылечить доброкачественную опухоль – это удалить ее. Объем оперативного вмешательства будет меняться в зависимости от локализации новообразования – может понадобиться полное удаление железы вместе с опухолью.

При удалении опухолей околоушных желез всегда существует опасность повредить лицевой нерв, так что очень важно проводить эти операции максимально аккуратно, чтобы не допустить паралича или пареза мимических мышц. Если опухоль злокачественная, то проводится ее полное удаление вместе со слюнными железами, которое предваряется лучевой терапией

А вот химиотерапия в случае с опухолями слюнных желез малоэффективна, так что ее практически не применяют

Если опухоль злокачественная, то проводится ее полное удаление вместе со слюнными железами, которое предваряется лучевой терапией. А вот химиотерапия в случае с опухолями слюнных желез малоэффективна, так что ее практически не применяют.

Функция околоушной железы

Когда мы находимся в состоянии покоя или не едим, околоушные железы составляют около десяти процентов слюны во рту

Очень важно постоянно смазывать рот, чтобы защитить тонкие накладки наших пищеварительный тракт так как сухость может привести к поломке кожа через которые могут проникать патогены. Однако, будучи активированными, они будут выделять свыше 25 процентов слюны в наших ртах

Это увеличение обусловлено потребностью организма в амилазе, чтобы начать переваривание крахмала. Основная функция околоушных желез, как и слюнных желез в целом, заключается в облегчении переваривания пищи. Как это сделать? Выделяя слюну!

жевание или жевание, это действие, которое предшествует освобождению слюны из слюнных желез. Помимо того, что наши зубы физически расщепляют пищу, первый этап пищеварения требует также молекулярного расщепления сложных углеводов. Нашей кишке потребуются более простые сахара, чтобы должным образом поглощать питательные вещества из нашей пищи, поэтому нежное переваривание крахмала начнется в точке входа – во рту. Есть разные клетка типы в железе, которые позволяют секрецию слюны. Например, ацинарные клетки – это ягодчатоклеточные клетки, которые будут вытеснять ферменты.

Хотя слюнные железы всегда работают – особенно околоушные железы, поскольку они являются крупнейшими и крупнейшими производителями слюны – они подвержены инфекциям и даже подвержены влиянию нашего потребления воды.

Методы диагностики

Во время первичного приема врач-онколог беседует с пациентом, расспрашивает его, пытаясь выяснить факторы риска, проводит осмотр. Доктор ощупывает опухоль на лице и шейные лимфатические узлы, оценивает чувствительность лица и работу мимических мышц. После этого больной может быть направлен на дополнительную консультацию к ЛОР-врачу.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают оценить размеры, форму и расположение опухоли, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других органах. В настоящее время золотым стандартом в поиске отдаленных метастазов является ПЭТ-сканирование. Если опухоль находится рядом с челюстью, проводят рентгенографию. Рентгенографическое исследование грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, оценить состояние легких и сердца перед хирургическим лечением.

Самый точный метод диагностики рака слюнных желез — биопсия. Во время этой процедуры врач получает фрагмент патологически измененной ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Чаще всего проводят тонкоигольную аспирационую биопсию. Опухолевую ткань получают с помощью полой иглы, напоминающей ту, что используют для инъекций. Если не удается получить нужное количество ткани, врач проводит инцизионную биопсию: делает разрез и удаляет часть опухоли.

Если в образце обнаружены опухолевые клетки, диагноз рака практически не вызывает сомнений.

Лечение застарелого неполного свища протока или отдельной дольки околоушной железы

При этой форме свища можно применять как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативные методы

Угнетение секреторной функции железы достигают путем введения под кожу 0.1% р-ра атропина сульфата (по 0.5 мл 2-3 раза в сутки) или внутрь настойки красавки (по 5-8 капель за 30 мин до еды). Одновременно назначают щадящую диету.

Инъекции в свищевой канал спирта, 5% спиртового р-ра йода или диатермокоагуляиия свищевого хода. В результате этого погибает эпителий канала, вокруг свищевого хода развивается асептическое воспаление и вследствие этого срастаются его стенки. Прижигание свишевого канала необходимо сочетать с введением атропина или настойки красавки.

Прижигание свища. Конец тонкого глазного зонда, обвернутый ватой, смачивают в 30% р-ре серебра нитрата и вводят в свищевой канал 2-3 раза в течение одного сеанса, повторяя их через день на протяжении недели. Если свищевой канал очень узкий и зонд с ватой в него ввести невозможно, раскаляют конец зонда над спиртовкой и погружают его в палочку нитрата серебра. Затем вокруг апоневротического устья свища накладывают кисетный шов, проводя через насечки шелковую нить (№7 или №8). Потом покрывшийся тонким слоем серебра раскаленный конец зонда вводят (однократно) в канал. Тонкий проволочный электрод диатермокоагу-лятора вводят в свищевой канал как можно глубже и включают электроток на 2-3 с.

Хирургический метод К. П. Сапожкова

Под инфильтрационной анестезией 0.5% р-ром новокаина или тримекаина делают овальный разрез кожи вокруг устья свища, вводят в него тонкий пуговчатый зонд и, ориентируясь по нему, выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего отпрепарованные ткани свищевого хода отсекают вместе с овальным венчиком кожи, образованным при ее рассечении в начале операции.

Отступив от краев образовавшейся продолговатой раны вверх и вниз на 2-3 см, делают насечки кожи до апоневроза.

При помощи круто изогнутой иглы через насечки проводят круговой (кисетный) шов шелковой нитью (№7 или №8) вокруг апоневротического устья свиша и туго завязывают, в ране накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы жилкой (тонкой леской). Для кисетного и погружных швов можно использовать длительно нерассасываюшийся хромированный кетгут, так как в случае нагноения шелкового шва весь эффект операции сводится к нулю.