Узкий таз

Действия врачей во время родов

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям.

Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода. 

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод. Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов

Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером.

Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности.

В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения. Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

На основе статьи из журнала «9 месяцев»

К каким докторам следует обращаться если у Вас Функционально (клинически) узкий таз:

Гинеколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Функционально (клинически) узкого таза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Диагностика

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера.

Основные размеры таза:

Расстояние между верхними передними подвздошными костями (верхний угол самых выступающих косточек ниже пупка) в норме равно 25-26 см.

Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (нижний угол самых выступающих косточек ниже пупка)- 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей (самая широка часть бедер)- 30-31 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

учет

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Клиническое определение емкости малого таза

Диагональная конъюгата

Во многих суженных тазах прямой (переднезадний) диаметр входа в таз является уменьшенным

Для прогноза родов важно определение этого размера, но это возможно лишь при специальном инструментальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). Но расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом крестца (диагональная конъюгата) может быть определена при гинекологическом исследовании

При определении диагнональной конъюгаты врач вводит два пальца во влагалище, определяет мобильность копчика и характер передней поверхности крестца (вертикальная и латеральная дуги). В нормальном тазу можно пальпировать только три последних крестцовых позвонка, тогда как в суженном тазе вся поверхность крестца доступна пальпации. Если размер диагональной конъюгаты превышает 11,5 см, емкость таза считается достаточной для влагалищных родов при условии нормальных размеров плода.

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

Для
выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза,
результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования,
пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют
рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию,
магнитно-резонансную томографию.

При сборе анамнеза
обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних
конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У
повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в
предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при
некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная
гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение)

Указания
на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об
отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров,
выявляемых при пельвиметрии.

Наружный осмотр
первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют
рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно
предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища
беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при
которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и
др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица),
позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное
искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз
тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся
«утиная» походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности
сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).

Что провоцирует / Причины Функционально (клинически) узкого таза:

Причины функционально узкого таза:

• крупный плод — 48 %;
• сочетанные факторы — 25 %;
• аномалии вставления головки — 11 %;
• перенашивание беременности — 0,5 %.

Материнские факторы составляют лишь 15,4 %.

Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие «функционально узкий таз» всегда отражает ту или иную степень диспропорции плода и таза матери.

Основные причины клинически узкого таза:

• анатомическое сужение или аномальные «стертые» формы костного кольца малого таза;
• крупные размеры плода;
• асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания);
• отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности в сочетании с крупными размерами плода;
• сочетанные факторы — плод, соответствующий по размерам верхней границе нормы (масса тела 3700-3999 г), и таз, соответствующий нижней границе нормы (истинная конъюгата 11,0-11,5 см);
• задний вид затылочного предлежания в сочетании с размерами плода и/или анатомически узким тазом;
• отсутствие конфигурации головки плода в сочетании с размерами плода, превышающими норму, или с анатомически узким тазом;
• редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов малого таза).

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Пельвиметрия). Однако, по мнению нек-рых акушеров, рентгенол. исследование является нежелательным даже в поздние сроки беременности из-за неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод. В большинстве случаев врач может составить достаточное представление об анатомических особенностях таза, не применяя рентгенологическое исследование

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания или травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов — длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, вес (массу) тела родившегося ребенка. При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост (при росте ниже 145 см, как правило, наблюдается сужение таза), признаки инфантилизма, состояние позвоночника и нижних конечностей (при искривлении позвоночника, нижних конечностей, одностороннем укорочении ноги, анкилозах, вывихах, утиной походке, косолапости и др

часто отмечаются изменения таза). Остроконечный живот у первородящих или отвислый — у повторнородящих в положении стоя, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое ее стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильное положение плода позволяют предположить наличие суженного таза. Некоторые акушеры не придают значения наружным размерам таза, полагая, что существенные корреляции между размерами большого и малого таза отсутствуют. Однако большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, причем не столько на их абсолютные величины, сколько на их соотношения. Напр., пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между distantia cristarum и distantia spinarum более чем на 3 см — встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз измеряют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию определяют косые и боковые размеры таза (см. Акушерское исследование). Толщину костей таза, а следовательно, и его размер и емкость можно приблизительно определить по окружности руки в области лучезапястного сустава (см. Соловьева индекс).

При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование)

При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.

Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).

Симптомы Функционально (клинически) узкого таза:

Основные признаки клинически узкого таза:

• нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального таза);
• затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
• нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);
• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• длительное стояние головки в плоскостях малого таза;
• нарушение синхронности процессов открытия шейки матки и одновременного продвижения плода. Происходит сначала полное раскрытие маточного зева, а головка остается прижатой ко входу в малый таз;
• выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;
• отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
• затяжное течение родов;
• отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
• положительный (или вровень) симптом Вастена;
• родовая травма новорожденного, подтвержденная данными нейросонографии, КТ.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии.

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 — 8,9 см (II степень сужения таза).

• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Также в разделе

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение
родов при узком тазе менялось от возможности «пробных родов» у
первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при
сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды
допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для
рождения плода.

В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.

Показания к кесареву сечению:

• анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);

• сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);

• экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;

• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;

•
разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых
свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.

• аномалии развития половых органов;

• возраст первородящих 30 лет и более;

• рубец на матке после операции;

• отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;

• перенашивание беременности;

• крупный плод (3800-4000 г и более);

• тазовое предлежании;

• хроническая гипоксия плода;

• разгибательные предлежаниях головки плода.

Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.

Роды
через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени,
небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании
плода.

При данных условиях исход родов через
естественные родовые пути определяется способностью головки к
конфигурации и силой родовой деятельности.

При ведении родов необходимо контролировать:

• функцию жизненно важных органов;

• характер родовой деятельности;

• конфигурацию и механизм рождения головки;

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

• травмы костей;
• рахит;
• повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
• новообразования в изучаемой области;
• гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
• ускоренный рост в подростковом возрасте;
• психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
• общефизиологический или половой инфантилизм;
• ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
• профессиональный спорт;
• проблемы с обменом веществ;
• вывихи тазобедренных суставов;
• воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
• искривление позвоночника.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

• крупный плод;
• перенашивание больше 40 недель;
• неправильное положение плода;
• опухоли матки или яичников;
• гидроцефалия плода (увеличенная голова);
• сращение стенок влагалища;
• тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.