Эклампсия и преэклампсия: аспирин как средство профилактики

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Гепарин натрия является биологическим препаратом. Гепарин натрия представляет собой неоднородную смесь полисахаридов с молекулярной массой от 2000 до 30000 Да (преимущественно 15000-18000 Да), характеризующихся гетерогенностью химической структуры (вариабельность по линейным размерам, разная степень сульфатирования, разное расположение фармакологически активных фрагментов в полисахаридной цепи).

Фармакологическое действие — антикоагулянтное.

Механизм действия гепарина основан прежде всего на его связывании с антитромбином III, который является естественным ингибитором активированных факторов свёртывания крови: IIа (тромбина), IXa, Ха, ХIа и ХIIа. Гепарин связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание антитромбииа III с факторами свёртывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, XIa и ХIIа и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина с антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность, содержащая 3-О-сульфатированный глюкозамин). Наибольшее значение имеет способность гепарина в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свёртывания IIа (тромбин) и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1,1.

Гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза. Гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеидлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая её активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (то есть обладает антиаллергическим эффектом). Гепарин увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина остается неопределённым и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития инфаркта миокарда и снижает смертность. При инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе. В малых дозах гепарин натрия эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

При внутривенном введении свёртывание крови замедляется почти сразу. При подкожном введении действие гепарина наступает через 40-60 мин. Продолжительность антикоагулянтного эффекта гепарина натрия после внутривенного и подкожного введения составляет соответственно 4-5 часов и 8 часов. Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить антитромботический эффект гепарина натрия.

Рекомендации Международной федерации гинекологии и акушерства

Женщины из групп риска должны начать прием аспирина в дозе 75-150 mg как можно скорее, по крайней мере, с 12 недель (до 16 недель) и продолжать прием до 37 недель беременности или за две недели до запланированных на более ранний срок родов.

Принимать на ночь, так как была выявлена более высокая его эффективность при таком приеме. Мониторинг уровня тромбоцитов или времени кровотечения не целесообразен, при отсутствии жалоб на какие-либо кровоизлияния. В указанных случаях аспирин отменяют.

Кишечнорастворимые формы используются в случае наличия в анамнезе указаний на язву желудка. Малые дозы Аспирина не ассоциировались с более высоким риском кровотечений и не влияют на тактику родоразрешения, ведения родов, выбора метода обезболивания

Рекомендуемая доза Аспирина профессиональными сообществами — 75-80 мг в день, но проведенный недавно мета-анализ указывает на то, что доза аспирина должна быть 100 и более мг в день, и начата в сроке гестации менее 16 недель. Закончить терапию следует в 36 недель или в случае начала родов.

Как правильно спринцеваться в домашних условиях

Для того, чтобы правильно спринцеваться, необходимо подобрать приборы для проведения манипуляции, а также знать основные правила:

• Температура раствора. Следует приблизить ее к 37 градусам. Такая температура не будет вызывать дискомфортных ощущений, не спровоцирует ожог и окажет наиболее выраженный терапевтический эффект.
• Длительность лечения. Делать спринцевания нужно только по рекомендации врача. Обычная продолжительность такого лечения составляет около недели. В некоторых случаях достаточного провести процедуру разово (например, для профилактики половых инфекций или беременности).
• Схема спринцеваний. В период разгара болезни обычно рекомендуется выполнять несколько процедур в день. Постепенно переходят на спринцевания только по вечерам перед сном. Иногда необходимы «поддерживающие» процедуры, тогда орошение влагалища нужно выполнять несколько раз в месяц.

• Время манипуляции. Не следует затягивать с проведением спринцевания. Общая продолжительность манипуляции не должна превышать 15 минут.
• Напор жидкости. При использовании обычных гинекологических спринцовок создается более высокое давление, нежели с использованием кружки Эсмарха. В последней также можно регулировать напор воды, поэтому предпочтительнее использовать ее. Слишком мощный поток жидкости может спровоцировать заброс влагалищной флоры в полость матки, что чревато развитием воспаления эндометрия и даже придатков.
• Соблюдение асептики. Перед каждым использованием наконечника для спринцевания необходимо кипятить его в течение 5-10 минут. Другие составляющие (например, груша), промываются и при необходимости протираются антисептическими растворами. Ни в коем случае нельзя использовать одно и то же приспособление для спринцеваний влагалища и проведения клизм.
• Положение в момент спринцевания. Оптимально проводить процедуру в ванной, забросив ноги на бортики емкости. Если такой возможности нет, можно над унитазом или просто ванночкой.
• Приготовление жидкости для орошения в домашних условиях. Для спринцеваний необходимо готовить жидкости строго по заданному рецепту, особенно если в составе марганцовка, перекись водорода, сода и другие агрессивные вещества. Несоблюдение дозировок может привести к ожогу слизистой и усугублению состояния.

Рекомендуем прочитать о медовых тампонах в гинекологии. Из статьи вы узнаете о полезных свойствах меда, заболеваниях, при которых назначают медовые тампоны, применении при беременности.

А здесь подробнее о пользе и вреде тампонов для женского организма.

Побічні ефекти

• Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тромбоцитопения (6% больных) — ранняя (2–4 дни лечения) и поздняя (аутоиммунная), в редких случаях с летальным исходом; геморрагические осложнения — кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей, ретроперитонеальные кровоизлияния в яичники, надпочечники (с развитием острой надпочечниковой недостаточности).
• Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение уровня трансаминаз в крови.
• Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, сыпь, кожный зуд, бронхоспазм, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.

Раствор для промывания носа ребенку дома

В качестве средства для промывания носа детям рекомендован солевой раствор. Его лучше приобрести в аптеке: специальные препараты на основе морской воды имеют сбалансированный состав. С этим связан ряд нюансов:

Готовые препараты на основе морской воды. Такие препараты, как «Сиалор Аква», не требуют подготовки. Промывание можно проводить сразу после вскрытия ампулы. Концентрация соли в нем примерно 6,5 г соли на 1 л воды. Такая насыщенность позволяет избежать неприятных ощущений в виде жжения. Детские носики очень чувствительны к избытку соли. Переборщив с ней однажды и доставив неприятные ощущения, впоследствии будет сложно делать промывание. С готовым раствором «Сиалор Аква» подобная ситуация исключена. Концентрация подобрана оптимально даже для промывания носа грудному ребенку. В упаковке 10 анатомических ампул с морской водой — в каждой разовая доза. Одной вполне достаточно для однократного применения.

Морская вода для промывания носа Сиалор Аква

Домашний раствор из поваренной или морской соли для промывания носа детям. На 1 л теплой (не горячей!) кипяченой воды требуется 1 ч. л. соли (поваренной или морской без добавок). Это соответствует 9 г соли на 1 л воды. Состав насыщен солями натрия и хлора, обогащен магнием, цинком, калием, кальцием и нормализует естественную работу клеток. При превышении концентрации соли ощущается жжение. Малышу это крайне неприятно, поэтому увеличивать количество соли при приготовлении раствора не стоит. Эффективнее он от этого не станет.

Побочными действиями ни один, ни другой состав не обладает, передозировка исключена. При этом готовым средством можно быстро воспользоваться, не сомневаясь в том, насколько сбалансирован его состав. Оно удобно и экономично упаковано — не нужно ни пипетки, ни шприца для орошения.

Гигиена во время месячных для подростков

Гигиена при месячных для девочек

Правила личной гигиены во время месячных для девочек-подростков практически не отличаются от аналогичных рекомендаций для женщин более зрелого возраста. Однако существуют некоторые нюансы, обусловленные физиологией подросткового организма, которые нужно учитывать при выборе гигиенических средств и осуществлении интимной гигиены:

Во время первых менструаций девушкам рекомендуется пользоваться прокладками, а не тампонами, так как наличие во влагалище постороннего предмета может причинять определенный дискомфорт. Относительно использования тампонов для девушек, не ведущих половую жизнь, необходимо ознакомиться с информацией и рекомендациями производителей

Важно — менструальная чаша может использоваться только после начала половой жизни. Чтобы уменьшить проявления “парникового эффекта” при использовании прокладок, девочкам во время месячных не стоит носить синтетические трусики

Вместо этого желательно выбирать  белье из натуральных материалов – например, хлопка
Важно обратить внимание девочки на необходимость частой смены использованных гигиенических средств (раз в 3-4 часа).   

Если девочка-подросток не ведет половую жизнь, ей нельзя использовать менструальную чашу

Купаться в ванне, посещать сауну или баню во время месячных запрещено. Вместо этого рекомендуется принимать душ дважды в день.

Желательно подмываться после каждой смены прокладки. Однако если такой возможности нет, можно ограничиться утренним и вечерним подмыванием. 

При этом необходимо направлять струю воды по направлению от лобка к анальному отверстию, но ни в коем случае не наоборот.

Для подмывания подходит теплая вода, в которую можно добавить отвар ромашки. Так как обычное мыло способно нарушить кислотность влагалища и привести к сухости и раздражению слизистой, использовать его при подмывании не рекомендуется. Для этой цели намного лучше подходят специальные средства, не влияющие на уровень pH.

После подмывания необходимо промокнуть половые органы полотенцем — не тереть их, а убрать лишнюю влагу деликатными промакивающими движениями. Для вытирания обязательно пользоваться индивидуальным полотенцем.

В период полового созревания происходит усиление функционирования сальных желез, вызванное изменением выработки гормонов. Избавиться от появляющегося запаха пота помогает регулярный душ и использование дезодоранта, который наносится исключительно на чистую сухую кожу. Крайне важно ежедневно омывать область  подмышек и груди для удаления излишков кожного сала и дезодорирующих средств, чтобы предотвратить закупорку сальных протоков.

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ), или синдром Шихана

Редкое тяжелое осложнение беременности, этиология которого окончательно не установлена. Острая жировая печень беременных (ОЖПБ, синдром Шихана) относится к группе митохондриальных цитопатий, имеющих сходные клинико-лабораторные проявления и гистологическую картину (мелкокапельное ожирение гепатоцитов). В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токсические реакции. Наблюдения острой жировой печени беременных ассоциированы с генетическими дефектактами окисления желчных кислот.

Предрасполагающими к развитию ОЖПБ (синдрома Шихана) факторами являются: первая и многогоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы синдрома Шихана

В последние годы с улучшением диагностики острой жировой печени беременных частота ее составляет примерно 1 на 7000 родов. Синдром Шихана (острая жировая печень беременных) развивается, как правило, не ранее 26-28-й недели, наиболее часто – в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (с частотой более 80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (более чем у 60%), изжоги, головной боли. Через 1–2 недели появляются нарастающая по интенсивности желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с тяжелым гестозом (преэклампсией/эклампсией).

При лабораторных исследованиях выявляются лейкоцитоз до 20-30×109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение показателей белково-синтетической функции печени (альбумина, плазменных факторов свертывающей системы крови), умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически обнаруживают мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако проведение биопсии, как правило, невозможно из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы синдрома Шихана (ОЖПБ) при повторных беременностях наблюдаются крайне редко.

Механизм действия промывания носа

Точный механизм действия промывания носа до сих пор является предметом споров. Существуют разные теории.

Как он работает — через очищение слизистой или воздействуя на частоту биения ресничек мерцательного эпителия?

Влияет ли изменение частоты биения ресничек мерцательного эпителия на мукоцилиарный клиренс? На самом деле, патогенез риносинусита часто неизвестен (существуют версии о воспалительном, либо инфекционном, а также бактериальном либо грибковом характере заболевания), что только усложняет проблему.

Слизистая оболочка носа является одним из наиважнейших защитных барьеров организма по отношению к чужеродным веществам. Она состоит из золь-слоя и более тонкого гель-слоя. Чужеродный материал (бактерии, грибки, аллергены) удерживаются слизистой. Реснички произрастают из назального псевдомногослойного столбчатого эпителия в слизистую. Пульсирующие реснички, действующие в основном на гель-слое, продвигают слизь по направлению к носоглотке, где она проглатывается.

Промывание носа ускоряет процесс движения слизи в направлении носоглотки. Возможно, этот эффект обусловлен прямым физическим воздействием. Пациенты часто говорят, что интенсивные промывания эффективнее деликатных. Корки, образующиеся при целом ряде заболеваний, также смягчаются с помощью промываний. Интенсивность усиленной секреции тоже снижается, способствуя очищению слизистой. Слизь носовой полости содержит множество медиаторов воспаления — гистамины, простагландины и лейкотриены. Дефензины изолированы от слизистой оболочки пазух, и их концентрация повышается с нарастанием воспалительного процесса. Есть и другие белки; функция многих из них неясна, а промывание полости носа способствуют устранению медиаторов воспаления.

Повышение частоты биения ресничек мерцательного эпителия, вероятно, улучшает и мукоцилиарный клиренс. Если промывание носа действительно повышает частоту биения ресничек и улучшает мукоцилиарный клиренс, то это вполне может объяснить механизм воздействия метода. К сожалению, по поводу влияния промывания солевым раствором полости носа на частоту биения ресничек и мукоцилиарный клиренс существуют противоречивые данные. Талбот (Talbot) и др. провели сравнение in vivo нормального и гипертонического солевых растворов. Гипертонический солевой раствор оказался более эффективным в отношении улучшения мукоцилиарного клиренса, по сравнению с обычным солевым раствором (среднее время воздействия 0,14 минуты). Боэк (Воек) и др. в своих относительно недавних работах, напротив, утверждают, что как изотонический соляной раствор (0,9%) , так и гипертонический (7% и 14%) снижают активность ресничек in vitro. Данные исследования проводились на нормальной слизистой оболочки носа.

Статус ресничек при риносинусите неясен, судя по этим противоречащим друг другу докладам. Результаты исследований на человеке и кроликах указывают на дисфункцию и отсутствие движений ресничек при синусите. Отмечается существенное повреждение эпителия и ресничек. Тем не менее, в еще одном исследовании заявляется, что пазухи с гнойным отделяемым характеризуются лучшей частотой биения ресничек, чем «пустые» пазухи . Выводы о механизме воздействия промывания носа на основании этой информации снова остаются чисто гипотетическими.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот. 

5 фактов об эклампсии и преэклампсии

1. Эклампсия — тяжелейшее заболевание, встречающееся только во время беременности. При этом заболевании артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. Ему обычно предшествует состояние, которое называется преэклампсией (гестоз).
2. Причины возникновения эклампсии и преэклампсии до конца не известны, что мешает ранней диагностике и профилактике этого заболевания.
3. В настоящий момент предложена методика скрининга на раннюю и позднюю преэклампсию, что позволяет выделить женщин, входящих в группу риска.
4. Аспирин в малых дозах снижает частоту возникновения преэклампсии и эклампии.
5. Доза аспирина (75-150 мг в день) подбирается врачом индивидуально, с учетом всех факторов риска и данных предшествующих исследований.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

• Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
• Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
• Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
• Низкомолекулярные гепарины. Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Печень при нормальной беременности

При нормально протекающей беременности печень и селезенка вернее их размеры, остаются в пределах нормы. У части временных (около 60%) на 2–5 месяце беременности могут появляться пальмарная эритема и телеангиэктазии на коже груди, лица, шеи, рук, что обусловлено гиперэстрогенемией. Эти кожные проявления исчезают в течение первых двух месяцев после родов.

Беременности свойственен слабый холестаз, который связывается с влиянием эстрогенов. Он проявляется повышением содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлением экскреции бромсульфалена. Отмечается повышение щелочной фосфатазы (не более чем в 2-4 раза выше нормы) преимущественно за счет плацентарной фракции, которая в конце беременности составляет около 50% от общего уровня ЩФ сыворотки крови. Характерно повышение уровней холестерина (в 1,5-2 раза), триглицеридов (в 3 раза), а- и в-липопротеидов, фосфолипидов. перечисленные выше отклонения имеют наибольшую выраженность в третьем триместре, нарастая концу беременности. Уровень сывороточного билирубина, как правило, не изменяется, редко отмечается небольшое его повышение (не более чем 2 раза) в различные сроки беременности. Отмечается некоторое снижение уровней общего белка, альбуминов 20% от нормы, что объясняется простым разведением при увеличении объема циркулирующей крови, достигающего максимальных значении в конце второго и начале третьего триместра. Уровень у-глобулинов не изменяется или незначительно снижается. В то же время синтез некоторых белков в печени увеличивается во время беременности, что отражается в повышении уровней а- и в-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, фибриногена, некоторых факторов свертывания. Уровни у-глютамилтранспептидазы (у-ГТ), а также сывороточных аминотрансфераз в норме не изменяются. Нормализация измененных во время беременности биохимических показателей происходит в первые 4-6 недель после родов.

При физиологической беременности наблюдается повышение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. Чрезвычайно важным является увеличение портального венозного давления, что связано с увеличением объема циркулирующей крови, а также с ростом беременной матки и повышением внутрибрюшного давления.

Кроме того, беременная матка, особенно в положении на спине, может сдавливать нижнюю полую вену, в результате чего увеличивается кровоток через систему v.azygos и возможно транзиторное расширение вен пищевода у здоровых беременных. Максимальное увеличение портального венозного давления наблюдается в конце второго – начале третьего триместра беременности, а также во втором периоде родов.

Гистологическое исследование печени у беременных не выявляет каких-либо патологических изменений. Возможны неспецифические изменения, выражающиеся в небольшом повышении содержания гликогена, жировых вакуолей в гепатоцитах.

Поражения печени, обусловленные патологией беременности