Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности

Принципы лечения

Если мы знаем причину или причины неудачи беременности, вовремя и правильно их скорректируем, то это значительно повысит шанс на успешное вынашивание и рождение здорового малыша.

Врачи экспертного центра женского здоровья Института репродуктивной медицины REMEDI используют индивидуальный подход в диагностике и лечении невынашивания беременности в Москве.

1. В первую очередь проводится Консультация по невынашиванию беременности. В процессе сбора анамнеза доктор оценивает факторы риска и дает рекомендации по обследованию и подготовке к наступлению беременности. Назначается комплексная диагностика, которая включает лабораторные, цитологические, инструментальные и другие необходимые методы.
2. Следующий этап – лечение перед отменой контрацепции:

• Улучшение показателей спермы партнера;
• Противовоспалительное лечение, в том числе антибиотикотерапия;
• Нормализация роста эндометрия (гормонотерапия, физиотерапия);
• Коррекция генетических и приобретенных факторов тромбофилии, иммуноглобулинотерапия.

При лечении врачи нашей клиники используют только принципы доказательной медицины. При разработке программы лечения учитываются особенности организма каждого пациента. План лечения составляется индивидуально в зависимости от результатов обследования пары.

Наши центры

Санкт-Петербург

14-Я ЛИНИЯ В. О.,
Д. 7

ВАСИЛЕОСТРОВСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

ПР. ТОРЕЗА, Д.
72

Удельная
Площадь Мужества

ПН-CБ 8:00-21:00
ВС 9:00-21:00

УЛ. БАДАЕВА, Д. 6,
К.1

ПРОСПЕКТ БОЛЬШЕВИКОВ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ПУЛКОВСКАЯ, Д.
8, К. 1

ЗВЕЗДНАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

КОМЕНДАНТСКИЙ ПР.,
Д. 10, К. 1

КОМЕНДАНТСКИЙ ПРОСПЕКТ
ПИОНЕРСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ЛЕНИ ГОЛИКОВА,
Д. 29/3

ПРОСПЕКТ ВЕТЕРАНОВ

ПН-ВС 9:00-20:00

УЛ. СИКЕЙРОСА, Д.
10В

ОЗЕРКИ

ПН-СБ 9:00-20:00

УЛ. ГЖАТСКАЯ Д.
22, К. 4

АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ПОЛИТЕХНИЧЕСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. Дегтярная
23/25

Маяковская
площадь восстания

ПН-СБ 9:00-21:00
ВС 9:00-19:00

БОГАТЫРСКИЙ ПР.,
Д. 64 К. 1

СТАРАЯ ДЕРЕВНЯ
КОМЕНДАНТСКИЙ ПРОСПЕКТ

ПН-СБ 9:00-21:00
ВС 9:00-18:00

г. Выборг,
Ленинградский пр. 10

ПН-СБ 9:00-20:00

Москва

ул. Мясницкая, д.
32, стр. 1

ЧИСТЫЕ ПРУДЫ
Сретенский бульвар
Тургеневская

ПН-ВС 9:00-21:00

О врачах

Запишитесь на прием к врачам акушерам-гинекологам высшей категории — Ерхан Каролине Павловне и Майсурадзе Лиане Георгиевне уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Автор статьи: Ерхан Каролина Павловна

Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ (УЗД)
Стаж: 15 лет

Консультация гинеколога — 1200 руб.

или звоните

Диагностика и лечение ИЦН

На гинекологическом осмотре при постановке на учёт по беременности, примерно с 11 недели, в МЖЦ проводится комплексная диагностика состояния матки:

• пальцевое исследование влагалища – оценивается длина шейки, проходимость шеечного канала;
• трансвагинальное УЗИ – позволяет однозначно определить ИЦН;
• осмотр шейки с помощью зеркал – определяется состояние наружного зева.

Наряду с вагинальным осмотром наши гинекологи назначают ряд лабораторных исследований: анализ мочи на кетостероиды; анализ крови на уровень гормонов, свёртываемость, ХГЧ, внутриутробные инфекции; мазок на половые инфекции: хламидиоз, гонорею, др.

Для уточнения диагноза ИЦН, определения тонуса матки применяются различные виды инструментальной диагностики на основе УЗИ:

• трансвагинальная эхография;
• токография;
• динамическая эхография;
• допплерометрия;
• кардиомониторинг.

Чем опасна и как лечить короткую шейку матки

Опасность короткой шейки в том, если женщина не в положении, болезнь никак не проявляется, и лишь при наступлении беременности гинеколог ставит диагноз.

Из-за короткой шейки матки процесс родовой деятельности ускоряется – это чревато не только проблемами для роженицы, но и травмами для ребёнка. Другая опасность – риск занесения инфекции через плохо защищённые половые пути.

Если патология обнаружена во время беременности, то используется либо хирургический метод – ушивание шейки, либо устанавливается корректирующее акушерское устройство – пессарий. Небеременным женщинам скорректировать укорочение органа позволяет гормонотерапия.

Половые инфекции во время беременности, видео

1. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста. Сидорова И. С., Воробьев Д. А. Боровкова Е. И. // Акушерство и гинекология, -2005,- № 2.-С.7-10.

2. Особенности течения беременности и исходы родов при высоком риске перинатальной патологии. Урванцева Г.Г., Т. А. Обоскалова, В. С. Иванова, Ж. К. Егорова // Урал. мед. журн. — 2005. — № 4. С. 23-27.

3. Характеристика микрофлоры влагалища женщин в норме и патологии. Соловьева И. В. // Дис. канд. мед. наук. — Горький. — 1986. — С. 148. 

4. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-diagnostiki-i-lecheniya-infektsiy-peredayuschih…
5. https://cyberleninka.ru/article/n/genitalnyy-gerpes-i-beremennost
6. https://cyberleninka.ru/article/n/podgotovka-k-beremennosti-zhenschin-s-retsidiviruyuschey-gerpetich…
7. https://cyberleninka.ru/article/n/rol-tsitomegalovirusov-v-akusherskoy-patologii-i-neonatologii

Популярные вопросы

Здравствуйте! У меня инфекции половых путей, можно ли лечить это и каким образом?
Здравствуйте! Прежде всего, Вам необходимо обратиться к врачу и провести обследование на выявление инфекционного фактора. Это позволит грамотно назначить основную терапию. В дополнение для улучшения и закрепления эффекта лечения можно будет в схему подключить гель Гинокомфорт с маслом чайного дерева по 1 дозе 1 раз в день 7-10 дней.

Здравствуйте, скажите пожалуйста по всем инфекциям написано: не выявлено, а уреаплазма: 10*2.7. Норма ли это?
Здравствуйте! Уреаплазмы относятся к инфекциям, передающимся половым путем. Микробное число может меняться при снижении иммунитета, а также инфицировать партнёра. Выявленная инфекция требует проведения лечения.

Здравствуйте. Я сдавала анализы на инфекции. Обнаружены: хламидия трахоматис, биовар u.urealyticum T960, биовар ureaplasma parvum, гарднерелла  вагиналис, ВПЧ 16 генотип. За первый прием заплатила 3500 рублей. Чтобы назначили лечение, надо заново заплатить за прием около 2000. Возможности нет заново пойти на прием. Посоветуйте, пожалуйста, какое-нибудь лечение

Спасибо заранее.
Здравствуйте! Вам необходимо повторно обратиться на прием к врачу для назначения лечения, потому что при составлении схемы и этапов терапии принимаются во внимание не только результаты анализов, но и данные осмотра с оценкой жалоб,  распространенности и длительности заболевания. 

Здравствуйте, я сдала мазок на впч и он оказался положительным, по типам 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68. У меня есть эрозия, я ещё не рожала

Я очень переживаю теперь, скажите на сколько это опасно, это часто вызывает рак у женщин? Я сдавала мазок на онкоцитологию, он показал, что все в норме
Здравствуйте! При наличии эрозии и ВПЧ онкотипов тактика зависит от ряда факторов: возраст, кольпоскопическая картина эрозии шейки матки, репродуктивные планы. Для уточнения рациональной  тактики ведения Вам следует повторно обратиться к лечащему врачу. Риск перерождения эрозии при наличии ВПЧ высокий. 

Ведение послеоперационного периода при истмико-цервикальной недостаточности без пролабирования плодного пузыря

При операции на шейке матки по методам Макдоналда, Любимовой, наложении П-образных швов на шейку матки, сужении канала по методу Орехова и Карахановой разрешается вставать и ходить сразу после операции. В течение первых 2-3 суток с профилактической целью назначают спазмолитические средства: свечи с папаверином, но-шпа по 0.04 г 3 раза в день, магне-Вб. В случае повышенной возбудимости матки целесообразно применить бета-миметики (гинипрал, сальгим, партусистен или бриканил) по 2,5 мг (1/2 таблетки) или 1,25 мг (1/4 часть таблетки) 4 раза в сутки в течение 10-12 дней. В этом сроке беременности матка не всегда отвечает на бета-миметики. При повышении тонуса матки во II триместре целесообразнее использовать индометацин в таблетках по 25 мг 4 раза в день, или в свечах по 100 мг 1 раз в день 5-6 дней. С профилактической целью можно рекомендовать проведение иглорефлексотерапии, электрофореза магния синусоидальным модулированным током.

В первые 2-3 дня после операции проводят осмотр шейки с помощью зеркал, обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурациллина 1:5000, бороглицерином или цигеролом (5-6 мл), миромистином, пливосептом.

Антибактериальную терапию назначают при обширной эрозии и появлении палочкоядерного сдвига в формуле крови с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Необходимо учитывать возможность неблагоприятного действия лекарственных средств на плод. В такой ситуации препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, которые находят наиболее широкое применение в акушерской практике. Однако можно использовать также цефалоспорины и гентамицин, вильпрафен. Наиболее часто больным вводят ампициллин в дозе 2,0 г в сутки в течение 5-7 дней. Одновременно назначают нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная через 5-7 дней после операции может быть выписана под амбулаторное наблюдение. В амбулаторных условиях осмотр шейки матки производят каждые 2 нед. Лавсановые швы снимают в 37-38 нед беременности. После снятия швов на шейке определяется плотное фиброзное кольцо.

При операции по методу Czendi или его модификации беременной разрешают вставать на 2-3 сутки после операции. Обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурациллина (1:5000), бороглицерином или цигеролом, диоксидином, мирамистином, пливосептом в первые 4-5 дней производят ежедневно, затем через день или в зависимости от состояния шейки матки. Кетгутовые швы отторгаются через 9 дней. Шелковые и лавсановые швы снимают на 9-е сутки. В области наружного зева при эффективной операции определяется рубец.

Антибактериальные препараты и бета-миметики назначают в зависимости от клинической ситуации, как при операции с ушиванием внутреннего зева шейки матки.

Почему возникает ИЦН

Матка делится на две части – тело и шейку. Во время беременности шеечные мышцы сжаты в кольцо и раскрываются только во время родов. При ИЦН слабые мышцы не выдерживают веса плода и расслабляются, поэтому раскрытие шейки происходит задолго до срока. В результате плодный пузырь опускается вниз и разрывается, выбрасывая наружу нежизнеспособный плод.

Наиболее частыми причинами возникновения истмико-цервикальной (шеечной) недостаточности являются:

• врожденные аномалии развития, например, двурогая или седловидная матка, нарушения синтеза коллагена в мышцах и др.;
• тяжелые повреждения шейки при предыдущих родах;
• перенесенное лечение эрозии методом широкой конизации, когда доктор удаляет часть шейки матки, вырезая ткань в виде конуса (эта операция позволяет сохранить сам орган);
• недостаток половых гормонов;
• многоводие, крупный плод или многоплодная беременность.

У 30% женщин ИЦН сопровождает каждую беременность, причем риск потери ребенка постоянно возрастает.

Также в разделе

	Воспаление придатков: симптомы и лечение Воспаление придатков матки — гинекологическая патология, которая может возникать у девушек и женщин любого возраста. Если воспаление вовремя не обнаружить…
	Отслойка плаценты На сегодня в процессе беременности и при родах часто бывают осложнения. Очень опасно для малыша и для матери преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение…
	Инфекции шейки матки Микроорганизмы, которые наиболее часто вызывают цервицит и инфекции высших отделов репродуктивного тракта, отличаются от возбудителей воспалительных…
	Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы — атипия многослойно плоского эпителия вульвы без распространения процесса через базальную мембрану. По степени…
	Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов фун­кциональной диагностики Многие годы в гинекологической практике используются тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Наиболее часто используют измерение…
	Гормональная контрацепция Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция . Идея гормональной контрацепции возникла в…
	Аномалии при родах Аномалии при родах встречаются в настоящее время реже, чем 20-30 лет назад. Тем не менее, они имеют место. Ниже описаны типичные аномалии родов, врачебные решения,…
	Гинекологические операции (оперативная гинекология) Гинекологические операции условно делятся на две группы: небольшого и большого объема. Операции небольшого объема Операции на шейке матки Операции при…
	Опущение матки и влагалища Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на…
	Интимные инфекции Высокая температура, чрезмерное потоотделение, прием антибиотиков, несоблюдение интимной гигиены во время длительных поездок, пользование общественными…

Симптомы и выявление ИЦН

Признаки укорочения и раскрытия шейки матки, к сожалению, практически невозможно выявить: ощущений может не быть совсем, или же они ограничиваются тянущей или покалывающей болью в нижней части живота и/или пояснице. Но у кого из будущих мам их нет?

Недостаточность шейки матки может проявляться ощущениями покалывания и распирания внизу живота, с отдачей во влагалище, прямую кишку. Если такие симптомы есть – нужно обратиться к врачу.

Ключевая роль в выявлении патологии – это своевременная диагностика. И что делать, если специфические симптомы у ИЦН отсутствуют, и самочувствие ни на что не намекает?

Перед беременностью стоит оценить наличие факторов риска, описанных выше. По возможности избегать манипуляций с шейкой матки (и врачей, которые настаивают на травматичном лечении «эрозии»: в современной медицине уже и диагнозы другие, и оценка необходимости лечения в корне отличается от устаревшей). Хороший гинеколог при подготовке к зачатию – врач из обязательного списка для планирующих пар!

Во время беременности состоятельность шейки матки (при отсутствии рисков) оценивается в обычные сроки ультразвукового исследования – на скринингах 11-14 недель, 16-17, 20-22, 30-32. На УЗИ измеряют плод, плаценту, а также оценивают размеры шейки, ее внутренний зев и цервикальный канал.

Виды ИЦН

На основании причин разделяют на органическую и функциональную.Органическая ИЦН формируется из-за предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), при выскабливании (аборты, выкидыши, диагностические выскабливания), при лечении патологии шейки матки (конизация, диатермокоагуляция). В результате нормальная мышечная ткань шейки замещается на рубцовую, которая менее эластична, более ригидна и не может удержать содержимое матки внутри.Функциональная ИЦН развивается вследствие врожденного нарушения соотношения мышечной и соединительной ткани или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции (может наблюдаться у женщин с различными нарушениями функции яичников, может быть врожденной). У женщин с пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН. И при органической, и при функциональной ИЦН шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода, что приводит к ее раскрытию. Плодный пузырь выпячивается в канал шейки, что часто сопровождается инфицированием оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Таким образом, в зоне риска находятся беременные, ранее перенесшие травму либо хирургическое вмешательство на матке (аборты, разрывы шейки матки, применение акушерских щипцов в родах, конизация шейки матки), имеющие хроническое воспаление шейки матки или гормональные нарушения. Сложность диагностики этой патологии в том, что она протекает практически бессимптомно. В первом триместре признаком ИЦН может служить кровомазание без болевых ощущений, во втором-третьем триместрах кровомазание может сопровождаться дискомфортом в пояснице или животе. Если у Вас имеются подобные проявления, незамедлительно обратитесь к специалисту!

Обычный осмотр акушера-гинеколога не всегда может выявить патологические изменения, для полноты картины нужно УЗИ. Самый эффективный способ — ультразвуковая диагностика: определение вагинальным датчиком длины шейки матки.

Врач УЗД может вовремя заметит укорочение шейки матки. Норма до 20 недель более 29 мм. Показатель менее 25 мм говорит об угрозе преждевременных родов или позднего выкидыша. Признаком ИЦН является также расширение цервикального канала на 10 мм и более.

Обязательно необходимо проводить данное исследование в 11–14 недель беременности, 18–22 недели и 28–32 недели (то есть при проведении ультразвуковых скрининговых обследований). В других сроках — по показаниям.

В зависимости от срока обнаружения признаков ИЦН, акушерского анамнеза женщины акушер-гинеколог принимает решение о наблюдении, установке акушерского пессария, который снижает давление плода на матку, наложении на шейку шва, который предупредит вероятность преждевременных родов или использования вагинальной формы прогестерона до 34 недель беременности для профилактики преждевременных родов.

Также женщине необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Операция наложения шва проводится под внутривенным наркозом, а после 37 недели шов или пессарий удаляются. При необходимости может назначаться антибактериальная терапия, лекарственные средства, нормализующие тонус матки. При нормальной акушерской ситуации в дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути.

Чтобы вовремя диагностировать ИЦН соблюдайте график скрининговых исследований.

В нашем центре ведут прием профессиональные врачи акушер-гинекологи, имеющие большой опыт ведения беременных высокого перинатального риска.

Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш)

Привычное невынашивание беременности, или привычный выкидыш, диагностируют в случае присутствия в анамнезе трех или более самопроизвольных выкидышей. Частота привычного невынашивания беременности не превышает 1% случаев. Риск самопроизвольного выкидыша (МВ) после 1 предварительного МВ равен 20-25%, после двух МВ — 25-30%, после трех — 30-35%.

Этиология привычного невынашивания беременности подобна таковой при самопроизвольных выкидышах:

• хромосомные аномалии,
• материнские системные болезни,
• анатомические дефекты матки,
• инфекции.

У 15% пациенток с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антифосфолипидные антитела (антифосфолипидный синдром, АФС). У некоторых пациенток обнаруживают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, характеризующееся неадекватным уровнем прогестерона для поддержки беременности.

Диагностика. Пациентки с привычным выкидышем, а также при наличии в анамнезе двух самопроизвольных абортов подлежат обследованию по выявлению этиологического фактора этого осложнения. Алгоритм обследования этих пациенток состоит из следующих мероприятий:

1) исследование кариотипа родителей и кариотипов всех продуктов оплодотворения;

2) оценка анатомического строения половых органов матери (ультрасонография, гистеросальпингография (ГСГ));

3) эксплоративная гистероскопия и / или лапароскопия при аномальных или неопределенных результатах ГСГ;

4) проведение скрининговых тестов на гипотиреоидизм, сахарный диабет, АФС, коагулопатии, системная красная волчанка. Эти тесты включают анализ на волчаночный антикоагулянт (дополнительно — антикардиолипиновые антитела, протеин 8 и протеин С, дефицит фактора V, антиядерные антитела (АЯА);

5) определение сывороточного уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и измерения базальной температуры (снижение уровня прогестерона <10 нг / мл через 7 дней после овуляции свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы цикла, сокращение продолжительности лютеиновой фазы <11 дней);

6) исследование содержимого влагалища, шейки матки и эндометрия для исключения возможной инфекции;

7) биопсия эндометрия в лютеиновую фазу для определения соответствия его структуры дню менструального цикла, наличии децидуальной или пролиферативных изменений.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла определяют, если при двух пробах эндометрия через 7 дней после овуляции задержка гистологических изменений превышает 2 дня.

Лечение больных с привычным выкидышем зависит от его этиологии и должно быть индивидуализированным. В 30-50% случаев причинный фактор выявить не удается. Пациенткам с хромосомными аномалиями, в частности сбалансированными транслокациями, предлагаются вспомогательные репродуктивные технологии (фертилизация с применением донорских сперматозоидов или яйцеклеток).

Анатомические аномалии по возможности корректируют хирургическим путем. При истмико-цервикальной недостаточности накладывают шов (серкляж) на шейку матки. Пациенткам с недостаточностью лютеиновой фазы цикла назначают лечение прогестинами (дюфастон, утрожестан, 17-оксипрогестерона капронат). При наличии АФС применяют низкие дозы аспирина (75-80 мг / сут) или гепарин.

Профилактика невынашивания беременности

Ведение пациентов с невынашиванием беременности – это целый комплекс мер по снижению возможных рисков. В случае возникновения угрозы прерывания или произошедшего выкидыша необходимо обратиться к специалисту.

Важную роль в профилактике невынашивания беременности играют:

• полное обследование пары перед планируемой беременностью;
• оценка группы риска;
• исключение рисков ИЦН;
• рациональная психологическая поддержка;
• общая подготовка к беременности (прегравидарная);
• ведение беременности врачами акушерами-гинекологами, специализирующихся на иммунологических аспектах репродукции, имеющих сертификат по гемостазиологии в акушерстве и гинекологии.

На всех этапах подготовки к беременности, наши врачи готовы оказывать психологическую поддержку и всегда на связи с пациентом.

Как делают диатермокоагуляцию (ДЭК)?

Перед проведением манипуляции излечивают все воспалительные заболевания шейки и влагалища, добиваясь 1-2 степени чистоты. Процедуру назначают на время после завершения менструации, это очень важно. При этом перед проведением процедуры пациентке нужно отказаться от половых контактов

Операция производится под местной анестезией. После того, как обезболивание начнёт действовать, врач аккуратно прижигает нужный участок.

В течение месяца после вмешательства пациентке рекомендуется половой покой, запрещается поднимать тяжести, посещать бассейны, бани, купаться в открытых водоемах, принимать горячие ванны, использовать влагалищные тампоны.

Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш)

Привычное невынашивание беременности, или привычный выкидыш, диагностируют в случае присутствия в анамнезе трех или более самопроизвольных выкидышей. Частота привычного невынашивания беременности не превышает 1% случаев. Риск самопроизвольного выкидыша (МВ) после 1 предварительного МВ равен 20-25%, после двух МВ — 25-30%, после трех — 30-35%.

Этиология привычного невынашивания беременности подобна таковой при самопроизвольных выкидышах:

• хромосомные аномалии,
• материнские системные болезни,
• анатомические дефекты матки,
• инфекции.

У 15% пациенток с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антифосфолипидные антитела (антифосфолипидный синдром, АФС). У некоторых пациенток обнаруживают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, характеризующееся неадекватным уровнем прогестерона для поддержки беременности.

Диагностика. Пациентки с привычным выкидышем, а также при наличии в анамнезе двух самопроизвольных абортов подлежат обследованию по выявлению этиологического фактора этого осложнения. Алгоритм обследования этих пациенток состоит из следующих мероприятий:

1) исследование кариотипа родителей и кариотипов всех продуктов оплодотворения;

2) оценка анатомического строения половых органов матери (ультрасонография, гистеросальпингография (ГСГ));

3) эксплоративная гистероскопия и / или лапароскопия при аномальных или неопределенных результатах ГСГ;

4) проведение скрининговых тестов на гипотиреоидизм, сахарный диабет, АФС, коагулопатии, системная красная волчанка. Эти тесты включают анализ на волчаночный антикоагулянт (дополнительно — антикардиолипиновые антитела, протеин 8 и протеин С, дефицит фактора V, антиядерные антитела (АЯА);

5) определение сывороточного уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и измерения базальной температуры (снижение уровня прогестерона <10 нг / мл через 7 дней после овуляции свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы цикла, сокращение продолжительности лютеиновой фазы <11 дней);

6) исследование содержимого влагалища, шейки матки и эндометрия для исключения возможной инфекции;

7) биопсия эндометрия в лютеиновую фазу для определения соответствия его структуры дню менструального цикла, наличии децидуальной или пролиферативных изменений.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла определяют, если при двух пробах эндометрия через 7 дней после овуляции задержка гистологических изменений превышает 2 дня.

Лечение больных с привычным выкидышем зависит от его этиологии и должно быть индивидуализированным. В 30-50% случаев причинный фактор выявить не удается. Пациенткам с хромосомными аномалиями, в частности сбалансированными транслокациями, предлагаются вспомогательные репродуктивные технологии (фертилизация с применением донорских сперматозоидов или яйцеклеток).

Анатомические аномалии по возможности корректируют хирургическим путем. При истмико-цервикальной недостаточности накладывают шов (серкляж) на шейку матки. Пациенткам с недостаточностью лютеиновой фазы цикла назначают лечение прогестинами (дюфастон, утрожестан, 17-оксипрогестерона капронат). При наличии АФС применяют низкие дозы аспирина (75-80 мг / сут) или гепарин.

Выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН. Во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки (аборты, диагностические выскабливания и др.) может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, не способный к сокращению и растяжению. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН формируется на сроке 11–27 недель беременности, но чаще – в 16–25 недель. В этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники, выделяющие среди прочих гормонов и андрогены – мужские половые гормоны. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины повышенного собственного уровня андрогенов, то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает врача регулярно, может и не знать о формировании у неё ИЦН.

Влагалище заселено множеством бактерий. Это обстоятель¬ство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, плодное яйцо инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность и происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки (т.е. самопроизвольный выкидыш).

При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью гистеросальпингографии (рентгеноконтрастного исследования матки), которое проводят во вторую фазу менструального цикла. При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение до беременности: выполнение пластики шейки матки. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения. При функциональной или органической ИЦН, не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится соответствующая патогенетическая терапия.

Вовремя распознать ИЦН у беременной можно только при осмотре женщины на кресле. В нашей Клинике мы используем всё необходимое для своевременного выявления этого опасного состояния. Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен уже при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищном исследовании. Врач может выявить сначала размягчение и укорочение шейки матки, а позже и зияние наружного зева шейки матки, и пролабирование плодного пузыря. В сомнительных случаях проводят специальное ультразвуковое исследование: влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Для лечения ИЦН у беременных могут быть использованы как оперативные, так и консервативные методы. Оперативное лечение включает в себя наложение кисетного шва на шейку матки. Операцию обычно проводят в период с 16-й по 18-ю недели беременности, в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН она менее эффективна.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Консервативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях, но при выраженных проявлениях ИЦН они мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться и после выполненной операции – для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).