Как лечить стрептодермию у детей

Диагностика и лечение зуда

При появлении дискомфорта, выявленного сильно и нарушающего привычное течение жизни, рационально будет обратиться к профильному врачу – дерматологу. В особых случаях можно воспользоваться услугой вызов дерматолога на дом.

Доктор проведет опрос пациента и выявит предпосылки к возникновению заболевания. Осмотр кожных покровов поможет врачу установить предварительный диагноз. Для подтверждения кожного заболевания проводятся следующие анализы:

• Анализ соскоба с кожи подмышки позволяет определить патогенный микроорганизм.
• Анализ крови развернутый необходим для выявления признаков аллергии, скрытого инфекционного процесса.
• Посев культуральный показан при поражении кожи гнойничковым процессом.

Дерматолог, выбирая тактику лечения, учитывает все жалобы пациента, видимые признаки и результаты анализов.

Лечение зуда, вызванного химическим воздействием, аллергенами сводится к применению средств, улучшающих регенерацию, десенсибилизирующей терапии и прекращению контакта кожи с раздражителем. Лечение кожных заболеваний зависит от возбудителя заболевания.

Обратиться к дерматологу можно через сайт Справочной «Ваш Доктор» по частным клиникам Москвы.

Часто встречающиеся симптомы и манипуляции в дерматологии:

• Высыпания на коже
• Вызов дерматолога на дом
• Зуд в уретре
• Кожный зуд
• Кожная сыпь
• Профилактика случайных половых связей
• Новообразования кожи
• Пиодермия
• Розовый лишай
• Стрептодермия
• Чесотка
• Шелушение кожи
• Грибковые инфекции
• Кожная инфекция
• Гной на коже
• Пузыри на коже
• Папилломы на крайней плоти
• Венерические болезни
• Строение кожи

Патогенез

Патогенез заболевания обусловлен непосредственно свойствами самих стрептококков и веществами, которые продуцируются микроорганизмами и выделяются во внешнюю среду (токсины, ферменты гиалуронидаза, стрептокиназа). Стрептококки, вызывающие пиодермию, относятся преимущественно к серологическим группам А и D. Стрептококки А серогруппы синтезируют различные виды токсинов: О- и S-стрептолизин, некротический/гемолитический токсины, лейкоцидин и несколько вариантов энтеротоксинов. После проникновения возбудителя через микроповреждения на коже/слизистых они начинают активно размножаться, а также выделять в окружающую среду факторы агрессии (токсины) и защиты от иммунной системы организма. Глубина поражения кожного покрова определяется состоянием клеточного/гуморального иммунитета. В основе хронизации острого процесса лежит снижение выработки иммуноглобулинов А и G, фагоцитарной активности нейтрофилов, уменьшение субпопуляций T-лимфоцитов.

Причины

Этиологическим фактором стрептодермии является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает поврежденные поверхности кожи.

Предрасполагающими условиями для появления заболевания являются:

• нарушение целостности кожных покровов (ссадины, трещины, заеды в углах рта, укусы насекомых);
• несоблюдение личной гигиены (расчесывание укусов или ссадин грязными руками);
• ослабленный иммунитет;
• стрессовые ситуации;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• хронические заболевания кожи (псориаз, дерматиты, педикулез);
• недостаток витаминов;
• частые или редкие водные процедуры (при частых — с кожи смывается защитная пленка, а при редких — не удаляются отмершие клетки эпидермиса и условно-патогенные микроорганизмы);
• нарушение кровообращения (варикозная болезнь);
• интоксикации;
• ожоги и обморожения.

Стрептодермия у взрослых

У взрослых людей стрептодермия выражается чаще в виде таких заболеваниях кожи:

• рожистое воспаление;
• поверхностная панариция;
• целлюлит;
• заед;
• эктима.

Рожистое воспаление может располагаться на ноге или на лице, реже на туловище. Чаще всего провоцируют болезнь сахарный диабет, тромбофлебит, грибковые заболевания.

Целлюлитная стрептодермия – это вовсе не косметологическая проблема, которую называют тем же словом «целлюлит». Это тяжелое поражение в глубоком кожном покрове и подкожно-жировой клетчатке. Чаще бывает на лице или на ногах.

Подвержены люди с иммунодефицитом, циррозом печени, онкологией, сахарных диабетом и почечной недостаточностью. Целлюлит может осложниться общим заражением крови, абсцессом, тромбофлебитом, лимфангиитом, остеомиелитом и т.д.

При панариции сначала идет покраснение ногтевого валика. Далее, когда болезнь прогрессирует, то появляется нагноение с серозным содержимым. Ноготь окружен болезненным воспалением по типу подковы.

Эктима или язвенная стрептодермия чаще поражает людей с ослабленным иммунитетом – хронически больных людей, страдающих иммунодефицитом, алкоголизмом и т.д. Как правило очаги поражения возникают на ногах. Появляются гнойные язвы, которые через несколько дней покрываются коркой. Если задеть язву, то она может кровоточить. Язва долго не проходит. Лечить приходится примерно месяц. После исчезновения язвы на ее месте образуется грубый рубец.

Лечение пиодермии

Выбору средств для лечения пиодермии у взрослых предшествует диагностика. Выявление возбудителя заболевания помогает наиболее эффективно бороться с его проявлениями.

Курс терапии может включать в себя:

• анатоксины, иммуноглобулины, бактериофаги;
• антигистаминные препараты;
• антибиотики;
• поливитамины с микроэлементами;
• салициловый, камфорный спирт, фукорцин или аналоги для наружного применения.

Кроме того, хороший эффект может дать применение аутогемотерапии, лазеротерапии и других вспомогательных методик.

Международная клиника лечения волос Capillum осуществляет диагностику и терапию различных трихологических заболеваний. Наши специалисты разберутся в причинах ухудшения состояния ваших волос и кожи головы, а также подберут эффективные методы лечения и дадут ценные рекомендации, которые позволят существенно снизить вероятность рецидивов. Ждем вас на консультацию при появлении любых жалоб.

Симптомы пиодермии

В зависимости от типа возбудителя выделяют следующие типы пиодермии:

• стафилодермия;
• стрептодермия;
• стрептостафилодермия.

Стафилодермия

волосяные луковицыдерма и придатки кожиВыделяют следующие формы стафилодермии:

• остиофолликулит;
• фолликулит;
• везикулопустулез;
• сикоз;
• фурункул;
• фурункулез;
• псевдофурункулез;
• карбункул;
• гидраденит.

Остиофолликулитимпетиго Бокхартапустулаверхние и нижние конечности, зона между лопатками, грудьФолликулитпапулыгноемВезикулопустулезпотницыповышенное потоотделениеСикозповторными обострениямиФурункулстерженьнекрозтемпературасепсис, менингитФурункулезшею, поясницу, ягодицы, предплечьяобщий фурункулезпотере аппетитаознобуПсевдофурункулездо 3 – 4 смотитконъюнктивитвоспаление слизистой глазапневмониявоспаление костного мозгазаражение кровивоспаление мозговых оболочекКарбункулскопление клеток крови, плазмы и микроорганизмовомертвевшие ткани39,5 — 40ºСтошнотойрвотойгаллюцинацииболевые ощущения, которые возникают по ходу нервасепсис, остеомиелит, тромбоз синусов головного мозгаГидраденит37 — 38ºС

Стрептодермия

поверхностный гнойник в виде пузыряпотовые железы и волосяные луковицыВыделяют следующие формы стрептодермии:

• импетиго стрептококковое;
• заеда;
• лишай простой;
• паронихия поверхностная;
• рожистое воспаление;
• целлюлит;
• эктима.

Импетиго стрептококковоеимпетиго ФоксагиперемияЗаедащелевидное импетигоЛишай простойлицо, рукидепигментацияПаронихия поверхностнаякожаная складка, которая окружает ноготьРожистое воспалениерожапокрасневший участок кожиЦеллюлитстрептококк группы Агломерулонефритзаболевание почеквоспаление лимфатических сосудовЭктима

Стрептостафилодермия

Выделяют следующие формы стрептостафилодермий:

• импетиго стрепто-стафилококковое;
• пиодермия хроническая язвенно-вегетирующая;
• фолликулит рубцующийся.

Импетиго стрепто-стафилококковоечесоткипедикулезаПиодермия хроническая язвенно-вегетирующаяФолликулит рубцующийсяалопециявисочная и теменная область

Причины возникновения

На коже человека постоянно находятся нейтральные, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Это грибки и бактерии, не проникающие в глубокие ткани и не провоцирующие развитие инфекции. Постоянство микрофлоры кожного покрова и сдерживание жизнедеятельности микроорганизмов позволяет сохранять целостность тканей. Ослабление защитных систем организма может спровоцировать размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с повреждением различных слоев кожи. В некоторых случаях гнойники не связаны с инфекцией.

Главный механизм формирования пиодермии обусловлен инфекционным процессом. Болезнетворные бактерии начинают активно размножаться и продуцировать токсины, повреждающие кожный покров. Иммунная система сразу же начинает бороться с инфекцией путем активации воспалительных процессов и защитных клеток. Высвобождение медиаторов воспаления приводит к еще большему повреждению кожного покрова. Разрушенные клетки и мертвые микроорганизмы образуют гнойный экссудат, скапливающийся в различных полостях.

Возможные причины болезни:

1. Повреждение покровных тканей при порезах, расчесывании, а также при химическом и термическом воздействии. Нарушение целостности эпидермиса обуславливает проникновение патогенных микроорганизмов в менее защищенные участки кожи. Кроме того, порезы и ожоги сами по себе вызывают воспалительную реакцию.
2. Нарушение работы защитных систем организма. В некоторых случаях клетки иммунитета начинают атаковать здоровые ткани. Наиболее тяжелой формой аутоиммунного поражения покровных тканей является гангренозная пиодермия. Кроме того, аллергические и аутоиммунные процессы увеличивают риск инфицирования тканей.
3. Проникновение паразитов в кожный покров. Это редкий вариант этиологии болезни. Паразитарная инвазия также может приводить к гнойно-воспалительному процессу.

Уточнение причины заболевания необходимо для подбора метода лечения и предотвращения рецидивов.

Разновидности гингивита у детей

Болезнь, как правило, прогрессирует очень быстро, и определить форму может только опытный стоматолог. Классификация сложная и выделяет три признака – по локализации, степени поражения и характеру протекания.

Катаральная форма

Наиболее распространенный тип у детей 4-6 лет, когда начинают выпадать молочные зубки. Отличается следующей симптоматикой:

• повышение температуры в течение 5-6 часов в день;
• неприятный запах изо рта;
• обширное покраснение во рту, включая язык;
• кровоточивость при контакте с десной.

Несмотря на достаточно серьезные проявления, такой вид гингивита не вызывает опасений. Хватает медикаментозного курса и постоянного наблюдения у врача.

Язвенная форма

Опасная разновидность, причиной которой могут стать осложнения после ОРЗ и гриппа, не до конца вылеченный стоматит и общее переохлаждение, например, если ребенок съел слишком много мороженого или фруктового льда. Легко определяется по следующим признакам:

• посинение десен, особенно у пришеечной части зуба;
• множественные афтозные язвочки, причиняющие сильную боль, которую не уменьшает даже обезболивающее средство;
• слабость и недомогание.

При малейших симптомах язвенного гингивита необходимо немедленно обратиться в клинику, чтобы избежать обширной инфекции, которая легко распространится на внутренние органы.

Язвенная форма гингивита

Атрофическая форма

Ее практически невозможно диагностировать в домашних условиях, проявления слабые, в большинстве случаев ребенка ничто не беспокоит. Главная причина – неправильный прикус, что приводит к ранней потере молочных зубов и усугублению искривлений. Родители нередко путают эту разновидность болезни с кариесом из-за схожих симптомов:

• болезненная реакция на холодную или горячую пищу;
• оголение пришеечной части зубов;
• заметная убыль десны.

Атрофическая форма гингивита

Кровоточивости в данном случае может не быть вовсе, или она настолько слабая, что ее трудно заметить без стоматологического инструмента. Как правило, лечится атрофическое воспаление комплексно – вместе с установкой брекетов или использованием других корректирующих аппаратов – трейнеров и т.д.

Вирусная форма

Он же – герпетический гингивит, который проявляется из-за наличия в организме ребенка вируса герпеса I типа. Инфекция атакует слизистые ткани при нехватке витаминов, общем ослаблении иммунитета и сильнейших стрессовых ситуациях. Проявления самые разные, включая:

• обильное и неестественное слюноотделение;
• афтозные язвы, как на деснах, так и на внутренней поверхности губ;
• увеличение лимфатических узлов на шее и под челюстью;
• резкие повышения температуры тела до +38 оС;
• скопление кровяных мешочков между зубами.

Интересный факт
В 80% случаев вирусный гингивит передается воздушно-капельным путем. По этой причине инфицированный ребенок должен быть помещен в карантин минимум на 10 дней, а всем членам семьи на этот срок рекомендуется пройти курс интерферона или другого иммуностимулирующего препарата. 

Гипертрофическая форма

Редкий тип заболевания, который встречается у подростков до 13-ти лет. Воспаление возникает из-за гормонального сбоя в организме на фоне пренебрежительного отношения к ежедневной гигиене. В результате появляются следующие симптомы:

• неестественное увеличение альвеолярной части десен;
• отек лица и асимметрия по вертикали;
• сильное кровотечение при малейшем контакте;
• боль при пережевывании даже мягких продуктов.

Лечится такая форма тяжело и долго – назначается курс гормональных препаратов и антисептиков, при необходимости проводится хирургическое удаление нагноений.

«Красная зеленка» Фукорцин – применение

Фукорцин, показания к применению которого включают самые распространенные виды повреждений кожного покрова, встречающиеся в быту и на природе, является практически универсальным антисептиком. Причем препарат эффективен как при уже развившемся инфекционном процессе, так и для его профилактики в случае высокого риска инфицирования бактериями или грибками. Если при перечисленных поражениях использовать Фукорцин, применение данного раствора поможет быстро купировать воспаление, предотвратит мокнутие и ускорит заживление.

Учитывая показания, Фукорцин возможно использовать для самолечения, однако при этом следует руководствоваться важными рекомендациями:

• раствор наносится точечно на очаги поражения посредством ватной палочки или ватного тампона;
• нельзя наносить средство на обширные участки кожи;
• недопустимо обрабатывать лекарством открытые раны (только края);
• после нанесения препарата вероятно ощущение неинтенсивного жжения и зуда, проходящее через пару минуток;
• обработку Фукорцином можно проводить 2-4 раза в сутки;
• использовать средство следует аккуратно, чтобы не испачкать одежду, предметы обихода, белье и т.д.

Фукорцин при ветрянке

Ветряная оспа (ветрянка) – вирусное заболевание, которое переносят в детском возрасте большинство людей. Характерный симптом патологии – появление генерализованной зудящей сыпи (вначале в виде розовых пятнышек, далее – в виде папул и везикул). Фукорцин применение для детей зачастую находит при данной болезни, но не с целью обезвреживания провоцирующего сыпь вируса, а для предотвращения вторичного бактериального инфицирования в результате расчесывания воспалительных элементов.

Фукорцином можно мазать только появляющиеся при ветрянке прыщики, не затрагивая здоровую кожу и слизистые оболочки, причем перед этим следует получить одобрение лечащего врача. Средство способно несколько приуменьшить зуд, ускорить заживление сыпи, которая при правильном подходе к лечению проходит бесследно. Кроме того, благодаря красящим свойствам препарата можно «помечать» новые элементы, чтобы проследить, когда они перестанут появляться. Так можно узнать, когда ребенку уже разрешено общаться со здоровыми детками без риска их заражения.

Фукорцин при стрептодермии

Высыпания при таком заболевании, как стрептодермия, вызываются стрептококками и продуктами их жизнедеятельности, проникающими в кожную толщу. В зависимости от тяжести поражения для лечения могут назначаться как системные антибиотические препараты, так и местные средства для непосредственной обработки очагов поражения. Раствор Фукорцин применение нередко находит и при этом заболевании.

Жидкость Кастеллани следует наносить на зоны высыпаний 3-4 раза в сутки, помня о том, что мочить поражения при данном заболевании запрещено во избежание распространения инфекции на другие участки и усугубления воспалительного процесса. Помимо того, при лечении Фукорцином стрептодермических поражений следует отказаться от обработки этим антисептиком периоральной области, орбитальной зоны, слизистых ротовой полости, носа и гениталий.

Фукорцин от грибка

«Красная зеленка» — эффективное средство против поверхностных грибковых поражений кожных покровов, вызываемых различными видами патогенных грибков. С этой целью препаратом рекомендуется обрабатывать затронутые инфекцией участки кожных покровов несколько раз в день до тех пор, пока кожа не приобретет здоровый вид и структуру. Если площадь поражения большая, следует отдать предпочтение другому наружному средству.

Что касается возможности применения раствора Фукорцин от грибка ногтей, то в данном случае препарат малоэффективен, т.к. не способен проникнуть сквозь толщу ногтевой пластины. Данный антисептик может использоваться лишь в целях профилактики грибкового поражения при травмировании ногтей (в случае неаккуратного состригания, отломов и т.п.), благодаря чему заживление произойдет скорее.

Фукорцин – применение в гинекологии

Многих интересует, можно ли Фукорцином пользоваться с целью терапии различных гинекологических проблем. Показания к применению препарата Фукорцин не предусматривают назначение его при патологиях женской половой сферы, но это не мешает его активному использованию. Так, лечение Фукорцином проводят при высыпаниях на гениталиях (генитальный герпес, кандидозный вульвит и пр.). Стоит отметить, что в данных случаях терапия не является особо эффективной, и лучше при подобных заболеваниях пользоваться специально предназначенными для их лечения медикаментами.

Кожные заболевания похожие на стрептодермию

Диагноз стрептодермии устанавливается не только по внешним проявлениям болезни, а на основе анализов. Есть другие кожные патологии, по внешним признакам очень схожие. Схема лечения для них совершенно иная:

• Атопический (аллергический) дерматит. Высыпания похожи на стрептодермию. Однако кожа зудит не только в области высыпаний. Признаки интоксикации отсутствуют. В анамнезе будет выявлена аллергия. Появляется болезнь при контакте с аллергеном.
• Экзема. Также появляются участки кожи с покраснением или посинением. Место поражения зудит. Больной ощущает постоянный сильный зуд. Появляется при контакте с аллергеном или является осложнением при хронической стрептодермии.
• Опоясывающий лишай или герпес. Это вирусное заболевание, вызываемое вирусом герпеса. Высыпания в области живота, пояса, далее распространяется по всему телу. Начинается с высокой температуры, головной боли, слабости. Гнойнички имеют внутри прозрачную жидкость, они группируются, создавая островки. Опоясывающий лишай вызывает очень болезненное состояния, даже иногда требуется обезболивание сильнодействующими препаратами.
• Ветрянка. Это вирусное заболевание. Начало быстрое, высыпания возникают на разных участках тела и быстро распространяются повсюду. Гнойнички содержат внутри прозрачное содержимое. Болезнь протекает с общей интоксикацией организма, лихорадкой и повышенной температурой тела. Если появляется гной и желтая корочка, значит, присоединилась бактериальная инфекция.
• Стафилококковая пиодермия. Она разрушает сальные железы и может перерасти в фурункулез. Наиболее подвержены лобок, волосистая часть головы, конечности, подбородок.
• Отрубевидный лишай. Он характеризуется наличием розовых, красных или коричневых пятен. Иногда они бывают белого цвета. Кожа в месте поражения шелушится. Если капнуть йод на пятно, то оно окрасится в более интенсивный цвет. Обычно таким образом распознают именно этот вид лишая.

Если и другие кожные заболевания, которых насчитывается десятки. Требуется тщательное исследование, чтобы установить вирусную, грибковую, бактериальную сущность болезни.

Полезная информация по теме:

• Диагностика кожных заболеваний
• Лечение кожных заболеваний
• Дерматология — наука о кожных болезнях
• Как проводится консультация дерматолога
• Профилактика кожных заболеваний
• Прием дерматолога
• Осмотр дерматолога
• Детский дерматолог
• Кожный врач
• Платный дерматолог

Какие анализы необходимо сдать при шелушении кожи

Ухудшение состояния кожного покрова могут появиться в результате использования плохих косметических средств. В этом случае достаточно поменять систему ухода за кожей. Но если причины носят глубинный характер, то нужно обязательно сдать ряд анализов:

• Анализ крови общего характера. Необходим для выявления проблем инфекционного характера, авитаминоза и анемии. Такой вид диагностики позволяет определить гельмитины. Они оказывают токсическое воздействие организм. Это приводит к ухудшению состояния дермы;
• Полный (биохимический) анализ крови. Его результаты позволяют установить нарушения в работе внутренних органов. Можно выяснить, каких элементов не хватает организму для полноценного развития. Например, витамины группы А и В, влияют на состояние кожи. Их нехватка приводит к шелушению и сухости. Плохое функционирование почек, печени, желудка и всех частей ЖКТ также негативно воздействуют на наше лицо, подбородок и другие участки покрова.
• Анализ крови на общий уровень иммунитета и определение аллергических реакций. Качественный аллергопроб может точно найти конкретный аллерген;
• Обследование микологического характера. Назначается для установления грибковых поражений при себорейном дерматите и розовом лишае;
• Гистологическое исследование. Заранее берется соскоб с кожного покрова.

Если у пациента подозревают нарушения гормональной природы, то врач отправляет на консультацию к эндокринологу. Этот специалист установит нехватку гормонов, назначив анализы на определение тиреотропов, эстрогенов (у женщин), ДГЭА. При таком обширном обследовании можно определить все причинные факторы. Составить правильную схему лечения. Разработать ряд рекомендаций профилактического характера.

И вот она – ветрянка…

Сначала ребёнок жалуется на недомогание: вдруг заболела голова, возникла ломота в теле, запершило в горле. Ясно, что он нездоров, но что за болезнь – ещё непонятно. Потом (через несколько часов или на следующие сутки) поднимается температура, и на её фоне появляется сыпь. Впрочем, температуры и предшествующих ей симптомов может не быть, а вот сыпь будет обязательно.

Элементы сыпи имеют свой «жизненный цикл»: маленькие красные пятнышки превращаются в бугорочки, напоминающие укусы комара (папулы), затем в них накапливается жидкость (такие элементы называются уже везикулами). Везикулы лопаются, на их месте возникают корочки, которые потом отпадают, открывая чистую кожу. Превращение папул в везикулы обычно совершается в течение суток, корочки появляются через пару дней после образования везикул. А вот отпадают они дольше – на это может потребоваться до двух недель.

Сыпь появляется волнами, как говорят в народе, – «подсыпает». В одно и то же время на теле ребёнка могут быть и папулы, и везикулы, и корочки. В среднем период высыпаний занимает от 5-ти до 8-ми дней. Считается, что через пять дней после появления последних элементов сыпи ребёнок перестаёт быть заразным.

Иными словами, есть основания полагать, что за неделю с хвостиком болезнь пройдёт, и от неё останется недолгая память в виде корочек, которые также исчезнут без следа. Ускорить выздоровление вряд ли возможно. Поэтому всё лечение ветрянки – симптоматическое. Оно направлено на устранение проблем, которые приносит с собою болезнь. Первой проблемой является температура. Если она – невысокая (а её может вообще не быть) или если ребёнок легко переносит высокую температуру, её лучше вообще не сбивать. Посоветуйтесь с врачом – он вам подскажет, как действовать именно в вашем случае.

Вторая проблема – зуд. Ветряночная сыпь зудит сильно, а чесаться нельзя. В везикулах накапливается вирус, и, расчесывая, можно спровоцировать дополнительное распространение сыпи по телу. Также поврежденные везикулы хуже заживают, их содержимое может загнаиваться (в этом случае везикулы превращаются в пустулы), на их месте образуются ямки-оспины, которые долго не исчезают.

Следите, чтобы ребёнок не потел: пот усиливает зуд. Чаще меняйте бельё.

В нашей стране принято мазать ветряночную сыпь зелёнкой. Обработанные везикулы быстрей подсыхают, предотвращается возможность их воспаления. Быстрее от этого ребёнок не выздоровеет, но санитарная обработка сыпи приветствуется. В конце концов, зелёнка – хороший маркер: если мазать ничего больше не надо, значит, высыпания прекратились, болезнь заканчивается.

Если новые элементы сыпи больше не появляются с ребёнком можно (и нужно) гулять. Однако от других детей следует держаться в сторонке, так как какое-то время он ещё будет заразным.

Когда все везикулы покрылись корочкой, ребёнка можно мыть, однако лучше не использовать ни шампуня, ни мыла. Ни в коем случае не стоит тереть ребёнка мочалкой – прикосновения должны быть бережными, чтобы не сорвать корочки. Полотенцем лучше не обтирать, а промакивать.