Эпизиотомия: разрез промежности во время родов

Введение

Эпизиотомия — одна из самых часто встречающихся процедур в акушерстве и гинекологии. Например, в 2002 году в США было проведено 780 000 эпизиотомий, для сравнения гистерэктомий было сделано 669 000 (1).

Тем не менее, возможно, поскольку эпизиотомия рассматривается как несложное и рутинное вмешательство, то несмотря на свою распространенность и возможное негативное влияние на будущее качество жизни, эта процедура упоминается на ресурсе PubMed 1 940 раз (эпизиоррафия всего лишь 15 раз), в то время как насчитывается 29 345 упоминаний для гораздо более редкой гистерэктомии (июнь 2009). Эволюция за миллионы лет создала процесс физиологических родов, который за исключением случаев высокого риска проходит без осложнений. Нормальные роды начинаются, когда высокий уровень стероидов, которые выделяют надпочечники плода (это происходит, так как гипоталамус и гипофиз плода достигли зрелости), посылает сигнал организму матери — начать роды; по времени это происходит вслед за наступлением зрелости плаценты (2,3,4). Для многих поколений роды были семейным событием, даже если их принимала акушерка. В последние десятилетия, однако, появились эксперты, которые утверждают, что они улучшают физиологию естественных родов (5,6). Кое-кто из них называет свои собственные методы активными или агрессивными (7,8).

Эпизиотомия впервые была описана Олдом (Ould) в 1741 году(9). Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой (10). Сегодня она делается в каждом родильном отделении (10), хотя мнения о ее пользе и необходимости до сих пор противоречивы (11).

Эпизиоррафия, также считающаяся рутинной и несложной процедурой и часто производящаяся в первых родах(12,13), как известно сейчас, вызывает такие осложнения, как эпидермальные кисты (14) или повреждения анального сфинктера (15).

Во многих госпиталях эпизиотомия до сих пор — практически рутинная процедура. В 1983 году уровень проведения эпизиотомии в Медицинском Колледже Джефферсона (Jefferson Medical College) в Филадельфии составлял 69,6%. Этот уровень, однако, снизился до 19,4% в 2000 году, после того как была прослежена связь между эпизиотомией и последующими тяжелыми разрывами, равно как и другими осложнениями. Благодаря этому уровень проведения эпизиотомии в США за период с 1981 по 1997 гг. упал вдвое (16).

Было выяснено также, что женщины, рожающие с частнопрактикующими врачами, все равно проходят через эпизиотомию в 7 раз чаще, чем роженицы из государственных медицинских учреждений (17). Женщины, чьи роды покрываются частной страховой компанией, с вероятностью 62% закончат свои роды эпизиотомией, в то время как для женщин, рожающих с государственной страховкой, эта вероятность составляет только 43% (Р

Такое повсеместное распространение эпизиотомии не ограничивается только развитыми странами. Они проникло и в развивающиеся страны. Например, в сельскохозяйственном государстве Зимбабве общий уровень проведения эпизиотомии составляет 27%; 54% у первородящих и 6% у повторнородящих(18).

Похоже, что ожидания, которые возлагали на эпизиотомию акушеры, пропагандирующие ее как рутинную, не оправдались. Ее применение не снижает уровень повреждений промежности, не предохраняет от атонии матки, в то время как риск разрывов, так же как и кровопотери и осложнений у женщины, таких как боли и диспареуния, возрастает. Польза от эпизиотомии, как меры защиты новорожденного путем уменьшения второго периода родов, что, как считается, увеличивает показатели шкалы Апгар и предупреждает асфиксию, никогда не была доказана (19).

Недавно уровень разрывов анального сфинктера при физиологических вагинальных родах снизился, отражая снизившийся уровень проведения эпизиотомии (20), а боль в промежности после эпизиотомии, сделанной, чтобы предотвратить разрывы, и не приносящей при этом никакой явной пользы ни матери, ни новорожденному, не имеет никаких оправданий(21).

Таким образом, имеется много материалов, таких, как, например, новое руководство по оперативным вагинальным родам, опубликованное Обществом Акушеров и Гинекологов Канады, утверждающих, что «рутинная эпизиотомия не необходима при естественных родах с врачом» (22).

Эпизиотомия вызывает ранние и поздние осложнения. 11 из 68 женщин (16,5%) оценили эпизиоррафию как «печальный» или «ужасный» опыт (23). Диспареуния после эпизиотомии обнаружилась у 47% первородящих и 22% повторнородящих. Женщины, родившие без эпизиотомии, получили такую проблему лишь в 7% и 8% случаев у первородящих и повторнородящих соответственно (24).

Кесарево сечение на мертвой и умирающей

В литературе имеются сообщения о Кесаревом сечении на мертвой с целью спасения ребенка. Исходы этих операций долгое время были неудовлетворительными. По сборной статистике Ланге до 20 в. из 141 К. с. получено только 3 живых ребенка. Но уже из 22 операций, описанных в 1934—1960 гг., 20 детей были извлечены живыми. На результаты подобных К. с. большое влияние оказывают время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка, и характер заболевания, от к-рого погибла женщина. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти от хронического заболевания и интоксикации. По данным П. Я. Гарфункеля, максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 21—23 мин. К. с. на мертвой производят при сроке беременности более 28 нед. К. с. должно производиться корпоральным методом, т. к. он является наиболее быстрым.

К. с. на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию Кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

Библиография Гендон З. Я. Прерывание поздних сроков беременности путем операции влагалищного кесарева сечения, Акуш, и гинек., М 1, с. 58, 1970; Зверев В. В., Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Обезболивание при операции кесарева сечения с применением нейролептических и анальгетических средств, там же, № 7, с. 21, 1972; Ланцев Е. А. и др. Длительная перидуральная анестезия при кесаревом сечении, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 3, с. 75, 1975; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и Расстригин Н. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Персианинов Л. С., Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Экстраперитонеальное кесарево сечение, Акуш, и гинек., № 5, с. 34, 1977; Покровский В. А. и Маркина В.П. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с надлобковым поперечным разрезом брюшной стенки, Воронеж, 1968, библиогр.; Слепых А. С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968, библиогр.; Чипев X., Балабанова С. и Иванова Е. Протичането на бременноста и раждането след прекарано sectio caesarea, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 415, 1976; Frankenberg H. W. Die Wandlung der Kaiserschnitt-Indikationen, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 35, S. 265, 1975; Hibbard L. T. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125,p. 798, 1976; Martius H. Die gebur-tshilflichen Operationen, Stuttgart, 1962; Морозов H. Нова оперативна техника за екстраперитонеально секцио, Акуш, и гинек. (София), т. 13, с. 263, 1974; Peksа А. i. i. Kliniczne aspekty ciecia cesarskiego, Ginek. pol., t. 46, s. 145, 1975; Рaхим Уахиб А. Хистерография след повторно цезарово сечение, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 332, 1976; Hibbard L. Т. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynes., v. 125, p. 798, 1976; Johnell H. E., Ost-bergH. a. WahlstrandT. Insre-asing cesarean section rate, Acta obstet, gynec, scand., v. 55, p. 95, 1976; Uher M. aj. Akutni stavy po sectio
ceasarea, Cs. Gynek., sv. 39, s. 736, 1974; Weber С. E. Postmortem cesarean section, Amer J. Obstet. Gynec., v. 110, p. 158, 1971,

История хирургического лечения варикоза вен нижних конечностей

История хирургического лечения варикозной болезни тесно связана с изучением, собственно, самой варикозной болезни. Немецкий доктор, Фридрих фон Тренделенбург, предположил причинно-следственную связь между варикозной болезнью и рефлюксом крови в области сафено-феморального соустья. В 1860 году Тренделенбург, на основе данной теории предложил способ оперативного лечения варикозной болезни путём пересечения и лигирования ствола большой подкожной вены в верхней трети бедра.

Основоположник флебэктомии — Фридрих фон Тренделенбург

Можно с уверенностью сказать, что современный этап флебологии, как медицинской науки начался именно тогда. Далее выдающийся отечественный доктор, Алексей Алексеевич Троянов, предложил применять перевязку вены при помощи двойной лигатуры и иссекать участок большой подкожной вены. Справедливости ради, стоит отметить, что ни один из этих светил своего времени не настаивал на обязательной перевязка большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья. Как ни странно, но дальнейший процесс развития флебологической науки обеспечили крайне травматичные и агрессивные методики. Наибольший вклад в понимание анатомии варикозно изменённой большой подкожножной вены и патофизиологии рефлюкса, вероятно, внесла операция Моделунга. Суть методики в удалении большой подкожной вены через лампасный разрез на протяжении всего венозного сосуда, от паха до лодыжки. От практического применения данной операции большинство вменяемых хирургов воздержалось, но свой, достаточно весомый, вклад в познание венозной анатомии, безусловно, был внесён. Главное, стало понятно, что ствол большой подкожной вены нужно удалять. Уже в 1908 году В. В. Бэбкок предложил вариант удаления большой подкожной вены при помощи специального зонда. Такое нововведение, безусловно, стало прорывом своего времени и первым шагом к радикальному снижению травматизма вмешательства с сохранением всех преимуществ удаления ствола большой подкожной вены. С небольшими изменениями, касающимися, главным образом, конструкции зонда методика успешно применялась на протяжении многих десятков лет. Ряд специалистов, в основном, государственных медицинских учреждений не сомневаются в актуальности комбинированной флебэктомии по Бэбкоку и сегодня, в 21 веке.

Чем опасны рубцовые изменения шейки матки

Чтобы понять опасность такого состояния, нужно представить расположение и строение шейки матки. Эта часть органа выступает в половые пути и имеет длину примерно 3–4 см. Внутри нее проходит цервикальный канал, через который вытекают менструальная кровь и маточные выделения, а во время родов выходит плод. Этот проход ограничен двумя губами – верхней и нижней. У рожавших женщин шеечное отверстие – маточный зев – имеет щелевидную форму, а у нерожавших – точечную или полукруглую.

В норме цервикальный канал сомкнут и закрыт слизистой пробкой. Это предохраняет матку, придатки и трубы от проникновения инфекции из половых путей.

Во время беременности это отверстие остается закрытым практически до самых родов. Это предохраняет от проникновения инфекции внутрь матки и дает возможность женщине выносить ребенка.

Сбоку шейка матки соединена с влагалищем при помощи специальных соединений (сводов) – короткого переднего, более глубокого заднего и двух боковых. Такое строение обеспечивает оптимальное функционирование матки.

При рубцовых изменениях вся эта система рушится. Неэластичные рубцы не дают цервикальному каналу сомкнуться, и он остаётся открытым – зияющим. В результате в маточную полость попадают микроорганизмы, что приводит к воспалительному процессу – эндометриту. В дальнейшем инфекция проникает в глубокие маточные слои. Возникает воспаление маточных мышц – метрит – и окружающих орган тканей – параметрит и периметрит.

Воспалительный процесс с матки переходит на маточные трубы, приводя к их непроходимости. У женщины может возникнуть внематочная беременность и развиться бесплодие.

Рубцы деформируют маточные своды, что ведет к появлению неприятных ощущений во время интимной близости. Поскольку семенная жидкость в норме должна попадать в задний свод, а оттуда – в шейку матки, рубцовые изменения способствуют развитию бесплодия.

Однако даже если беременность наступит, выносить её будет сложно. При этой патологии часто возникает истмико-цервикальная недостаточность, при которой ткани шейки и перешейка матки не выдерживают вес растущего ребенка, что вызывает преждевременные роды.

У таких женщин возникают и проблемы с контрацепцией – при этом нарушении невозможно установить внутриматочную спираль или использовать цервикальные колпачки.

Постоянное раздражение несросшихся краев тканей приводит к воспалительному процессу, на фоне которого развиваются эрозии, полипы и кисты. Часто возникают предраковые состояния лейкоплакия и эритроплакия, сопровождающиеся появлением белых и красных пятен на шейке. Всё это приводит к развитию рака шейки матки.

Воспалительные процессы в других областях репродуктивной системы также являются провоцирующим фактором для онкологических патологий.

Поэтому заболевание нужно лечить сразу после его обнаружения. Огрубевшие рубцы убираются сложнее «свежих». При запущенной форме болезни придётся долго лечить её последствия.

Мастит после родов

Мастит — это локализованное инфекционное заболевание молочной железы, которое развивается обычно между 1 и 5-й неделями после родов у 1-2% женщин, которые кормят грудью. Мастит вызывается условно-патогенной микрофлорой, присутствовать на коже молочных желез или в ротовой полости новорожденного (при кормлении грудью), чаще золотистым стафилококком, а также гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтерококком и энтеробактериями. Микроорганизмы попадают в ткань молочной железы через эрозии и трещины сосков, размножаются и вызывают инфекционную воспалительную реакцию.

Стафилококк

Диагностика. Пациентки жалуются на лихорадку (до 40 ° С), озноб, недомогание, боль в молочной железе, который увеличивается при прибытии молока и кормлении грудью, увеличения ее размера, покраснение, затвердение. Это состояние следует дифференцировать с простым нагрубением молочных желез вследствие прибытия молока. Классическими симптомами мастита является локальная болезненность, эритема, разница температуры в различных участках молочной железы. Диагноз базируется на данных объективного обследования, наличии лихорадки, лейкоцитоза. Мастит может осложниться образованием абсцесса молочной железы, который требует хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса).

Лечение. Обычно назначают оральный прием антибиотиков пенициллинового ряда (диклоксацилин, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день) и не прекращают грудное вскармливание для профилактики аккумуляции микроорганизмов в протоках молочной железы. При аллергии к пенициллинам применяют макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.). Для уменьшения болевого синдрома и нормализации температуры тела применяют ацетаминофен, другие нестероидные противовоспалительные средства.

Если пациентка не кормит грудью, в острую фазу воспаления применяют молокоотсос. При неэффективности оральных антибиотиков проводят внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которое продолжают еще в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Многоплодие

Роды при многоплодии требуют от врача большого искусства. Проблемы, возникающие при многоплодии, обычно связаны с недонашиванием, массой плодов, количеством околоплодных вод, предлежанисм первого и последующих плодов, осложнениями беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит и др.).

Частота рождения двух близнецов составляет 1:90, тройни — 1:90 х 90 и т. д. Близнецы составляют около 2 % всех новорожденных. К их числу относят более 15 % всех детей с массой тела менее 2500 г. Более половины близнецов рождаются преждевременно. Поэтому вероятность «домашних» родов выше, чем при родах в срок.

Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация

Легкие разрывы шейки — норма при родах, они быстро срастаются, поэтому не нуждаются в лечении. Тяжелые разрывы — результат неправильного поведения роженицы (ранние потуги), неграмотного или травмирующего родовспоможения с наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, стремительных или поздних родов.

Шейка рвется и по другим причинам, например, если у женщины уже были роды с наложением швов.

При сочетании нескольких факторов возникают тяжелые разрывы шейки матки, которые сложно сшивать. Неопытные гинекологи накладывают грубые или неровные швы. А если роды произошли внезапно, в неприспособленных условиях, женщина вообще остается без медицинской помощи. В итоге шейка матки деформируется — утолщается, укорачивается и искривляется, внутренняя слизистая выворачивается наружу.  

Про поддержку семей

«Главная задача сейчас — обеспечить рост реальных доходов граждан. И прежде всего государство должно предоставить прямую поддержку семьям с детьми».

«Поручаю правительству к 1 июля подготовить целостную программу по поддержке семей с детьми. Задача — свести к минимуму риск бедности для таких семей».

Сбережение

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Константин Кокошкин

«Предлагаю провести еще одну единовременную выплату семьям, в которых растут дети школьного возраста, — по 10 тыс. рублей на всех школьников».

«Отдельно придется остановиться на теме взыскания алиментов. Эта процедура не должна унижать. Все вопросы надо решать удаленно и в интересах пострадавшей стороны. Мама с малышом на руках не должна ходить по инстанциям, обивать пороги и собирать справки. Государство обязано защитить права ребенка».

«Надо помочь женщинам, которые ждут ребенка и испытывают материальные трудности

Очень важно, чтобы будущая мама чувствовала поддержку государства, чтобы она сохранила ребенка. Предлагаю предусмотреть для женщин, вставших на учет в ранние сроки беременности и находящихся в трудной материальной ситуации, ежемесячную выплату в размере в среднем по стране 6350 рублей»

Восстановление вульвы и промежности

Если бы с помощью перинеопластики хирург-гинеколог улучшал только внешний вид половых органов, мы, наверняка, сказали бы: «зависит от вашего самовосприятия и желания что-то в себе изменить». Перинеопластика — это функционально-эстетическая операция. Это пластика входа во влагалище, его прилежащей части и промежности. Проводится женщинам с приобретенной деформацией наружных половых органов. Основными причинами деформации чаще всего бывают роды с обширной родовой травмой или плохо сросшиеся рассечения промежности. Перинеопластика также проводится женщинам 50–55 лет со сниженной эластичностью соединительной ткани влагалища и промежности (вход во влагалище зияет). Из-за чего это происходит? Влияние возраста, гормональные изменения/нарушения, врожденные особенности строения вульвы. Жалобы таких пациенток: неудовлетворенность при половом акте, частые воспаления влагалища, мочеточника, неприятные ощущения при ходьбе и др. Пластика промежности показана также и для предупреждения и устранения выпадения матки. Главная цель перинеопластики — устранение дефектов и гармонизация сексуальной жизни пациенток. Если такая операция — осознанная необходимость, тянуть время незачем. Нерешительность — плохой «советчик».

Промежность находится между нижней точкой схождения больших половых губ и анусом. Очень часто во время прохождения ребенка через родовые пути происходит разрыв тканей промежности. Разрыв промежности является одной из наиболее распространенных травм родового канала, чаще встречается у первородящих. Порой, врач-акушер специально делает надрез, чтобы упредить естественный разрыв, то есть во избежание более тяжелых последствий родовой травмы. И надрез, и разрыв в области промежности требуют последующего наложения швов. При неровности краев, нескольких разрывах или, когда рана практически доходит до анального отверстия (обширная родовая травма), рассеченные-разорванные ткани промежности не всегда срастаются идеально. Кроме эстетических претензий, пациентки жалуются на болезненность во время полового акта, а в некоторых случаях даже на его невозможность из-за болевых ощущений. Во время родов может возникнуть также разрыв мышц промежности без нарушения целостности кожных покровов. Результат такой травмы — расширение входа во влагалище, что тоже является причиной отсутствия удовлетворения от полового акта — дисгармония в интимной жизни, психологический дискомфорт и нередко отчуждение некогда близких людей. Перинеопластика помогает женщине вернуть радость секса и наладить её интимную жизнь. В зависимости от типа деформации хирург выбирает оптимальную методику проведения операции.

От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и оптимально растянуться для прохождения головки ребенка. Существуют факторы, способствующие разрывам: высокая промежность с развитой мускулатурой, возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды, а также рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций, отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах, быстрые и стремительные роды, неадекватное поведение роженицы во время родов. Продолжительность операции зависит от объема хирургических манипуляций. Суть: коррекция формы влагалища, т.е восстановление анатомических структур влагалища, а также промежности (мышц и фасций); сшивание мышц тазового дна (леваторопластика); иссечение старых деформирующих рубцов. «Задняя кольпорафия» требуется женщинам, у которых при родах деформировалась промежность (широкий вход во влагалище) или имеется опущение задней стенки влагалища. Используется саморассасывающийся шовный материал.

С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или https://new.perinatal-center.pro/platnye-uslugi

Принимаем к оплате банковские карты VISA, MASTERCARD, MAESTRO

Хирургическое лечение (комбинированная флебэктомия) в лечение варикоза — осложнения

Комбинированная флебэктомия, как и любое обширное и достаточно травматичное операционное воздействие нередко осложняется следующими неприятными последствиями:

• Кровотечение из послеоперационных ран.
• Образование гематом, сером.
• Инфицирование послеоперационных ран.
• Образование лимфореи и лимфоцеле.
• Неоваскулогенез (появление сети варикозных вен в области сафено-феморального соустья).
• Парестезии и локальная перманентная анестезия при повреждении кожных нервов.
• Тромбоэмболические осложнения вплоть до развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

На последнем пункте следует остановиться подробно, так как несмотря на целый комплекс мероприятий, принимаемых для профилактики данных осложнений избежать их полностью очень сложно. Несмотря на внедрение новейших антикоагулянтов в практику современного хирурга, наличие значительной послеоперационной травмы, разрезов кожи не позволяет использовать главный инструмент в борьбе с венозным тромбозом. А именно, раннюю активизацию. Боязнь развития кровотечений, гематом у оперированных пациентов весомый аргумент, но чем дольше пациент возвращается к привычной активности, тем выше риск тромбоза.    

Определение болезни. Причины заболевания

Киста бартолиновой железы — доброкачественное  округлое полостное (мешотчатое образование с тонкими стенками и наличием секрета разной консистенции внутри) образование в области нижней трети преддверия влагалища в результате нарушения оттока секрета из полости и накоплением его в ней.  Растянутая секретом полость кисты может иметь различные размеры, достигая и 7-9 см в диаметре.

Кисты бартолиновой железы наблюдаются преимущественно в возрасте до 30 лет (гормонально активный репродуктивный возраст) и составляют 2% от всех заболеваний женских половых органов при активно функционирующих и гормонально зависимых бартолиновых железах.

Прежде чем мы перейдем к механизму развития данной патологии, рассмотрим нормальную анатомию и физиологию бартолиновых желез.

Бартолиновые железы или большие вестибулярные железы расположены по обеим сторонам преддверия влагалища, в его нижней трети в толще больших половых губ. Представляют собой парный орган. Получили своё название в честь открывшего их датского анатома Каспара Бартолина – младшего.  Величина их около 1,5—2 см, выводной проток бартолиновой железы длиной 1,5—2,5 см открывается на внутренней поверхности малой половой губы на границе средней и задней её трети. В некоторых случаях встречается их атипичное расположение, например в толще малых половых губ

Функция бартолиновых желез —  увлажнение слизистой оболочки вульвы, во время возбуждения при половом контакте, что предотвращает ее сухость и болезненность во время полового акта. Благодаря наличию муцина в составе секрета оказывает бактерицидное действие.

Основные причины данного заболевания — частые воспалительные процессы в области  половых органов, вызванные специфической и неспецифической микрофлорой, такой  как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, так и возбудители инфекций, передающихся половым путем — гонококки, хламидии и д. Все чаще выделяют микроорганизмы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей — стрептококки пневмонии и палочки инфлюэнцы

Разрывы мягких тканей промежности при родах и травмах, хирургические манипуляции на наружных половых органах (эпизиотомия – разрез мягких тканей половой щели в родах для предотвращения их разрыва в неблагоприятном месте, с последующим наложением швов-рафия, хиургическая перинеопластика- хирургическая пластика мягких тканей промежности, хирургическая лабиопластика — хирургическая пластика половых губ  в виде уменьшения их размера).

Чаще в посевах секрета кист бартолиновой железы — рост диагностически значимой флоры не обнаружен. Возбудители при воспалении кисты бартолиновой железы и переходе в абсцесс (выше речь шла о микрофлоре, приводящей к причинам воспаления, приводящего к  возникновению кисты) могут быть также представители нормальной микрофлоры женских половых органов таких, как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, так и возбудители инфекций, передающихся половым путем — гонококки, хламидии и д. Все чаще выделяют микроорганизмы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей — стрептококки пневмонии и палочки инфлюэнцы

Часто кистам могут предшествовать острые бартолиниты — воспалительный процесс бартолиновой  железы без закупорки протока (кисты в таком случае развиваются как и после лечения через некоторое время, так и в ходе отсутствия такового.

Параметрит, флегмона параметрия

При интенсивном параметральном целлюлите может развиваться флегмона широкой связки матки, параметральная флегмона. Эту инфекцию следует заподозрить при отсутствии эффекта лечения эндомиометрита в течение 72 час. Параметрит обычно является односторонним и нередко ограниченным основой широкой связки матки. Если инфекция является агрессивной, параметрит может распространяться в латеральном направлении, вдоль основания широкой связки с тенденцией к распространению на боковую стенку таза (боковой параметрит).

При распространении на ректовагинальное пространство развивается задний параметрит. Интенсивный целлюлит с места разреза матки может вызвать некроз и распространение некротического материала в брюшную полость с развитием перитонита, но чаще имеет место ретроперитонеальная инфекция. Фактором риска перитонита может быть некроз и расхождение швов на матке или, реже, травма кишки или иного органа во время операции.

Лечение параметрита заключается в длительной внутривенной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, клиндамицин, гентамицин, амоксиклав, тиенам и др.). Гистерэктомия обычно становится необходима при развитии перитонита.

Акушерская анальгезия и анестезия

Значительная доля дискомфорта во время родов связана с эмоциональным фактором и личной реакцией на боль. Боль в течение I периода родов связан с сокращением и растяжением мышечных волокон и напором головки плода при раскрытии шейки матки. При сокращениях матки головка плода проталкивается через шейку, что способствует ее раскрытию благодаря активации механорецепторов. Итак, в I периоде родов боль имеет висцеральное происхождение и локализуется между лобковым симфизом и пупком, латерально — на гребни подвздошных костей и кзади на кожу и мягкие ткани над нижними поясничными отростками позвоночника.

Локализацию боли в I периоде родов объясняют согласно концепции отраженной боли. Сенсорные нервные волокна от шейки матки и самой матки направляются в составе симпатических нервов через гипогастральных сплетения и соединяются с задним углом спинного мозга на уровне Т10, Т11, Т12, L1. Эти сегменты получают не только висцеральные афферентные нервные волокна с высоким порогом чувствительности, но и кожные афферентные нервные волокна с низким порогом чувствительности. В связи с конвергенцией соматических и висцеральных волокон в одной и той же области спинного мозга роженица чувствует отраженная боль.

Во втором периоде родов плод проходит через родильный канал. Происходит растяжение и надрывы фасций, кожи и подкожных тканей. Этот соматический боль передается преимущественно стыдным нервом, который происходит от переднего отдела крестцового нерва, 82, 83, 84.

Концепция естественных родов заключается в ознакомлении пациентки с физиологией беременности и родов и подготовкой к этим процессам (физиопсихопрофилактической подготовка к родам, которая проводится беременной и членам его семьи). Кроме того, существуют многочисленные методики массажа и самомассажа, ауторелаксации, техники дыхания, водные процедуры (ванна, душ), которые позволяют существенно уменьшить неприятные ощущения во время схваток. Эффективная дородовая подготовка позволяет уменьшить интенсивность родильного боли на 30%.

Фармакологическая анальгезия. Для обезболивания І периода родов используют наркотические и седативные препараты. Учитывая, что эти препараты проходят через плаценту и могут вызвать наркотическую депрессию новорожденного, их не следует применять, если ожидается быстрое (за 1-2 ч) окончания родов. Осложнениями при применении этих препаратов могут быть также угнетение дыхания (респираторная депрессия) и рост риска аспирации околоплодных вод.

Пудендальная блокада. Срамной нерв проходит близко к задней поверхности седалищных остей у места присоединения крестцово-остевых связи. В это место с обеих сторон вводят местный анестетик (новокаин и т.п.) для анестезии области промежности. Пудендальную анестезия (пудендальную блокада) часто используется при оперативном влагалищном родоразрешении (применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора). Пудендальную блокаду нередко комбинируют с местной инфильтрационной анестезией промежности для усиления обезболивающего эффекта.

Местная инфильтрационная анестезия (раствором лидокаина, новокаина и т.д.) используется для обезболивания при восстановлении разрывов родовых путей и епизиотомнои раны.

Эпидуральная и спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия проводится пациенткам для обезболивания в течение активной фазы и периода родов и II периода родов. Эпидуральный катетер размещается на уровне межпозвонкового пространства L3-L14, что помогает дозировано вводить анестетики. Эпидуральная анестезия обычно не назначается в течение латентной фазы родов. Эпидуральная анестезия может увеличивать продолжительность ИИ периода родов, но позволяет лучше контролировать потуги.

Спинальная анестезия выполняется в аналогичной области L3-L4, но препарат вводится однократно. Спинальную анестезию чаще проводят при кесаревом сечении, чем при влагалищном родах.

Частыми осложнениями эпидуральной и спинальной анестезии является гипотензия матери вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, что может привести к уменьшению плацентарной перфузии и развития брадикардии у плода. Серьезным осложнением может быть респираторная депрессия матери в том случае, когда анестетик достигает уровня диафрагмальной иннервации. Так называемый спинальный головная боль» в результате потери спинномозговой жидкости в послеродовом периоде имеет место менее чем в 1% пациенток.

Также в разделе